Распломбирование корневых каналов зубов.

      Распломбирование корневых каналов зубов

      Повторное лечение корневых каналов – процедура сложная и не всегда завершается успешно. Прежде чем приступать к повторному лечению, необходимо сделать рентгенограмму, с помощью которой следует определить количество каналов, их структуру, степень проходимости, локализацию перфорации или расположение отломков инструмента, степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Повторное лечение показано при: неэффективности проведённого лечения, и полной обтурации канала; прогрессировании деструктивных изменений в костной ткани; отломе инструмента в канале; наличии перфорации; неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костных структурах.

      Наиболее просто разрешается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст, удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более фосфат-цемент. Если канал запломбирован только на 1/2-1/3 часть, то его нередко удаётся распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими, искривлёнными и плохозапломбированными корневыми каналами при невозможности их и при частых обострениях подлежат гемисекции или удалению. Наиболее быстро распломбирование осуществляется никель-титановыми инструментами, такими как: GT-Rotary File, Profile, Protaper, RC.

      Инструменты из никель-титанового сплава (Ni Ti) имеют в два-три раза большую эластичность, нежели стальные. При их использовании требуется меньшее время обработки, особенно при использовании ротационных инструментов. Обрабатывая каналы, не следует прилагать чрезмерных усилий. При появлении признаков заклинивания инструмента необходимо несколько раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить распломбирование. Сначала нужно применить ручные инструменты. При работе машинным дрильбором следует соблюдать пределы вращения каждого эндодонтического инструмента в корневом канале и не давать максимальное количество оборотов.

      Механическая обработка корневых каналов обязательно сопровождается химической обработкой. Основным действующим веществом является натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), которая способна образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в растворимое состояние. Для дезобтурации каналов от пломбировочных материалов после пломбирования их цинкоксидэвгенольными, фенолформальдегидными пастами, а также стеклоиономерными и цинк-фосфатными цементами применяют жидкость и гель «Сольвадент».

      Жидкость или гель «Сольвадент» наносят на пломбировочный материал в канале и выдерживают одну-две минуты, а затем с помощью инструментов приступают к распломбировке канала механическим способом. При наличии в каналах резорцин-формалиновой пасты или стеклоиономерного и цинк-фосфатного цементов на устье каналов оставляется турунда с «Сольвадентом» под временной повязкой на 1-3 суток, после чего канал механически распломбировывается.

      Для химико-механического расширения корневых каналов зубов применяют гели на основе ЭДТА: набор «Эндогель», «Canal+», «RCPrep», «Канал Глайд». С этой же целью применяется набор жидкостей для обработки каналов, содержащих ЭДТА: «Эндожи», «Largal Ultra», «Канал Э». При распломбировании корневых каналов зубов, запломбированных резорцин-формалиновым методом, используют жидкость «Endosolv R» фирмы «Септодонт» (Франция), «Фенопласт» фирмы «Омега»; для растворения эвгенатов – «Endosolv E». Для распломбирования каналов, запломбированных гуттаперчей, рекомендуется применение хлороформа, жидкости «Guttasolv» (Septodont).

Схема ориентировочной основы действия при распломбировании корневых каналов зубов

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий для самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом с естественными зубами, закрепите его в окклюдаторе.	Фантом. Окклюдатор	Фантом зафиксирован в окклюдаторе.
2. Подготовьте к работе инструменты.	Лоток с зеркалом, пинцетом, экскаватором, прямой, угловой и эндодонтический наконечники, набор боров, удлинённый шаровидный твердосплавный бор (L = 25 мм), стержневые инструменты для ручной и машинной обработки каналов. Коффердам, кламмеры для фиксации коффердама.
3. Проверьте заземление машины и включите её в сеть.	Бормашина с реостатом.	Отсутствие вибрации и посторонних звуков.
4. Соедините наконечник с рукавом, вставьте шаровидный бор в угловой наконечник.		Бор вращается по часовой стрелке.
5. Определите зуб для распломбирования корневого канала.	Нижний левый шестой зуб. На заднежевательной поверхности пломба, каналы запломбированы на 1/2 резорцин-формалиновой пастой.
6. Изолируйте зуб с целью соблюдения правил асептики.	Коффердам: Medium, Heavy, Extra heavy. Щипцы для прокалывания коффердама (6 отверстий – от 0,8 до 2 мм.) Кламмеры для фиксации коффердама; щипцы для фиксации кламмеров, рамка для фиксации коффердама, флоссы, клинья, слюноотсос.	Для безопасной работы эндодонтическим инструментом. Коффердам зафиксирован на фантоме.
7. Проведите снятие пломбы.	Алмазные боры в сочетании с турбинным наконечником.	Пломба удалена, иссечён весь пигментированный дентин.
8. Раскрытие полости зуба недостаточное. Раскройте полость зуба в соответствии с анатомическими особенностями зуба и создайте параллельность к его оси, проведите иссечение навесов над входом в корневые каналы.	Удлинённый шаровидный твердосплавный бор (L=25 мм), стальной шаровидный бор.	Создан прямой доступ к запломбированным каналам.
9. В фантоме зуб со вскрытой полостью зуба. Промойте кариозную полость.	Гипохлорит натрия NaClО (3%), хлоргексидин (0,3%), хлорамин (2%), перекись водорода (3%).	Полость зуба чистая, с розовым окрашиванием дентина.
10. Найдите запломбированные устья корневых каналов.	Метод зондирования	Устья запломбированных каналов определены.
11. Проведите воронкообразное расширение устьев каналов.	Боры типа Gates Glidden.	Устья воронкообразно расширены.
12. Проведите ручную обработку корневых каналов.	Дрили Gates Glidden, (4-6) Reamer: K–Reamer, K–Flexoreamer golden medium, K–Reamer forside. Буравы: H–File, K–File, K–Flexofile. Рашпили Rasp	Каждый последующий инструмент должен превышать в диаметре предыдущий на 1 размер.
13. Внесите на устья каналов глицерин с ЭДТА.	Для облегчения введения эндодонтических инструментов и их скольжения в корневых каналах Глицерин с ЭДТА.	Можно оставить тампон с ЭДТА под дентин на 1-2 суток.
14. Каналы частично расширены. Введите в каналы хелаты или комплексоны; жидкости для распломбирования каналов.	Для размягчения дентина каналов RC – Prep, Largal – ultra, сольвадент. Жидкости для распломбирования корневых каналов: эндосальв R (для резорцин – формалинового метода). (Септодонт – Франция), Фенопласт – (Омега, Россия); хлороформ – для распломбирования гуттаперчи.	Каналы обработаны специальными жидкостями для распломбирования корневых каналов.
15. Примените машинную обработку каналов.	Эндодонтические наконечники Canal Leader 2000 (JET), KaVo и др. Корневые инструменты из никель-титанового сплава Ni Ti, их кончик не всегда режущий.	Медленное вращение инструмента, стабильные обороты (1500 об/мин.), обеспечивают ведение инструмента по каналу без риска перфорации. Дезобтурация каналов завершена.

      Закрытие перфораций различными материалами.

      Перфорации боковых стенок полости устраняют одновременно с наложением пломбы путём пломбирования. Перфорация дна полости зуба устраняется после пломбирования корневых каналов: останавливается кровотечение из перфорационного отверстия, запечатывается стеклоиономером или кальцийсодержащим препаратом. Большие перфорационные отверстия закрывают так же, как и при закрытии небольших перфораций, или производят разъединение корней с гемисекцией одного из корней в верхних премолярах или молярах нижней челюсти.

      Заполняют дефект материалом на основе гидроксиапатита «Остим 100» с добавлением линкомицина или метронидазола или закрытии перфорации гидроксиапатитсодержащей мембраной «Пародонкол».

      При перфорации стенки корневого канала наблюдается кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба. В случае перфорации корня затрудняются условия дальнейшего расширения канала.  Следует избегать попадания пломбировочной массы через перфорационное отверстие в периодонт.

      Также для формирования защитного твердотканевого барьера при перфорациях используется препарат «Метапекс», содержащий гидроокись кальция с йодоформом.

      Паста «Метапекс» имеет высокое значение pH-среды (12,5), что обеспечивает быстрый стойкий и продолжительный эффект в каналах.

      Для закрытия перфораций с образованием мощного защитного твердотканевого барьера, апексификацией и оссификацией в областях резорбции костной ткани используется препарат «Метапаста», содержащий гидроокись кальция с сульфатом бария.

      Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont).