Методика наложения мышьяковистой пасты.

      Одним из наиболее распространенных методов лечения пульпита является удаление пульпы после некротизации её мышьяковистой кислотой (девитализация пульпы).

      Мышьяковистая кислота (Acidum arsenicosum, As2O3), или мышьяковистый ангидрид, была предложена для лечения пульпита еще в 1836 году Спунером. Это белый порошок, хорошо растворимый в щелочах, не растворим в спирте, эфире, хлороформе, плохо растворяется в воде. С металлами образует соли. Является ядовитым веществом. Токсическая разовая доза 0,01 г, смертельная – 0,05-0,1г.

      Клинически было подтверждено, что эффективным является воздействие мышьяковистой кислоты в количестве 0,0008 мг, наложенной на вскрытый рог пульпы, в течение 24-48 часов.

      В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается следующая патологоанатомическая картина:

1.       коагулируются белки;
2.       происходит нарушение целостности сосудов, явления очаговой или диффузной геморрагии;
3.       варикозное перерождение нервного волокна и гибель его в дальнейшем.

      Характер этих изменений непосредственно зависит от дозировки и срока воздействия мышьяковистой кислоты. Изменение соединительнотканных волокон и клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и нарастают, главным образом, с увеличением срока действия мышьяковистой кислоты (и менее связаны с дозировкой). Важно знать и учитывать диффузионные свойства мышьяковистой кислоты. При оставлении пасты на более длительные сроки происходит насыщение периапикальных тканей мышьяком и в них возникают патологоанатомические изменения, аналогичные изменениям в пульпе (мышьяковистый периодонтит).

      В состав «стандартной» мышьяковистой пасты входят: мышьяковистый ангидрид, лидокаина гидрохлорид, тимол, камфора, фенол, наполнитель.

      Предварительная подготовка кариозной полости включает следующие этапы:

1.       обезболивание;
2.       проведение всех этапов препарирования кариозной полости;
3.       антисептическая обработка полости;
4.       вскрытие «рога» пульпы;
5.       высушивание.

      Техника наложения мышьяковистой пасты

      На кончик острого зонда набирают минимальное количество мышьяковистой пасты, размером головки шаровидного бора или экскаватора № 1. Пасту наносят на открытый рог пульпы, прикрывают (без давления) рыхлым ватным тампоном, который должен занимать не более 1/3 объема кариозной полости. Оставшиеся 2/3 объема кариозной полости заполняются водным дентином. Срок наложения колеблется от 24 часов (на однокорневые зубы) до 48 часов (на многокорневые зубы).

      После наложения мышьяковистой пасты в первые часы резко увеличивается экссудация и повышается давление в тканях пульпы, от чего боли могут усилиться. Для смягчения этого явления следует рекомендовать пациентам принимать болеутоляющие средства: «Анальгин», «Баралгин», «Темпалгин», а также нестероидные противовспалительные препараты: «Нимесил», «Найз» и другие.

      Пациент должен явиться на повторный прием в точно назначенный срок, так как более длительный срок может вызвать появление болей периодонтального характера.

      В настоящее время в практике применяются более эффективные и безопасные средства девитализации пульпы зубов, например, параформальдегидные пасты, не оказывающие выраженного токсического действия. Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид в высоких концентрациях вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие. Девитализация пульпы происходит не только за счет некротизации, но и путем ее склерозирования. Пульпа в микроканальцах или дополнительных ответвлениях склерозирована и антисептически обработана. Преимущество параформальдегидной пасты перед мышьяковистой заключается в более мягком действии: она не вызывает раздражение периодонта. Девитализация пульпы происходит спустя 7-10 дней.

      В состав параформальдегидных паст входят: параформальдегид, лидокаина гидрохлорид, фенол. Фирмой «Septodont» выпускаются следующие препараты для девитализации пульпы: «Каустинерв мышьяковистый» («Caustinerf arsenical», срок девитализации пульпы – 7 дней), «Каустинерв быстродействующий» («Caustinerf rapide”, 3 дня), «Каустинерв защищающий без мышьяка» («Caustinerf fort sans arsenic”, 7-10 дней). Из отечественных аналогов широкое применение нашла паста «Девит С»,

Схема ориентировочной основы действия наложения мышьяковистой пасты

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите шаровидный бор (соответственно размерам кариозной полости) и проведите все этапы препарирования.	Фантом с естественными зубами и наличием глубокой кариозной полости, лоток с инструментарием, набор боров (шаровидные боры различного диаметра), прямой и угловой наконечники, вата, мышьяковистая паста, водный дентин.	Кариозная полость сформирована в соответствии с принципами и этапами препарирования.
2. Проведите антисептическую обработку кариозной полости.	Пинцет, ватные тампоны (соответственно размерам полости), растворы антисептиков.	Кариозная полость абсолютно чистая.
3. Возьмите зонд или шаровидный бор № 1-2 и вскройте полость зуба в одной точке.	Зонд, шаровидный бор № 1-2.	Полость зуба вскрыта в одной точке.
4. На стеклянную пластинку с помощью зонда положите необходимую дозу мышьяковистой пасты.	Стеклянная пластинка, мышьяковистая паста, зонд.	Доза мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1-2.
5. Возьмите стерильную вату и приготовьте небольшой ватный тампон, положите его рядом с мышьяковистой пастой.	Стерильная вата	Ватный тампон должен занимать не более 1/3 объема кариозной полости.
6. Подготовьте для замешивания искусственный дентин с учетом размеров созданной вами кариозной полости.	Стеклянная пластинка, порошок искусственного дентина, дистиллированная вода, шпатель.	Временный пломбировочный материал подготовлен для замешивания в объеме, достаточном для закрытия полученной кариозной полости.
7. Высушите кариозную полость стерильным ватным тампоном.	Стерильная вата, пинцет или зонд.	Кариозная полость высушена.
8. Внесите в полость мышьяковистую пасту и положите её на вскрытый участок пульпы.	Зонд, мышьяковистая паста.	Паста оставлена на вскрытом участке пульпы.
9. Возьмите пинцет и внесите в полость приготовленный ватный шарик.	Пинцет, ватный шарик.	Мышьяковистая паста находится под ватным тампоном, который занимает не более 1/3 объема кариозной полости.
10. Замешайте искусственный дентин и закройте кариозную полость.	Искусственный дентин, дистиллированная вода, шпатель, широкая гладилка, пинцет, ватный шарик.	Мышьяковистая паста надежно изолирована в кариозной полости.

      После некротизации пульпы производят её частичное удаление (ампутационный метод) или полное удаление (экстирпационный метод).

      В процессе лечения пульпита, т.е. при раскрытии полости зуба и инструментальной обработке корневых каналов, выделяют следующие зоны работы.

      Первая зона – кариозная полость (препарирование и медикаментозная обработка).

      Вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, удаление свода полости, ампутация коронковой пульпы, извлечение остатков коронковой пульпы, медикаментозная обработка).

      Третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (расширение устьев корневых каналов).

      Четвертая зона – корневой канал (экстирпация корневой пульпы, расширение и сглаживание стенок корневого канала).

      Инструментальная обработка корневых каналов при пульпите начинается с экстирпации корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора, рабочая часть которого должна быть меньших размеров по сравнению с диаметром апикальной части канала. Пульпоэкстрактор вводят в устье корневого канала и медленными поступательными движениями продвигают до упора инструмента в твёрдые ткани (до апикального сужения или изгиба канала). Продвигать его дальше не рекомендуется во избежание отлома инструмента. Пульпоэкстрактор поворачивают вокруг оси 1-2 раза с последующим извлечением его из корневого канала и очисткой рабочей части от пульпы зондом на стёклышке с 3% раствором перекиси водорода. Если необходимо, процедуру повторяют 2-3 раза в зависимости от эффективности произведённой экстирпации пульпы. В широких корневых каналах верхних резцов и клыков возможно одновременное применение двух или трёх пульпоэкстракторов. Их вводят в канал и производят вращательные движения друг около друга, наматывая, таким образом, пульпу на зубцы.

      После экстирпации пульпы из корневого канала определяют его длину, и направление путём диагностического зондирования канала глубиномером. Далее перед врачом стоит задача прохождения, расширения и придания конусности каналу до уровня апикального (физиологического) сужения. Существуют следующие основные методики ручного расширения корневых каналов ручными инструментами:

1.       Step Back – шаг назад, снизу-вверх, от меньшего размера к большему, от верхушки к устью.
2.       Crown Down (step down) – шаг вперед, от большего размера к меньшему, от устья к апексу.
3.       Balanced force – метод сбалансированной силы.

      Техника «Step Back» (шаг назад) предполагает создание апикального упора, благодаря чему удается избежать раздражения периапикальных тканей лекарственными препаратами и пломбировочным материалом. Минимальное расширение канала в области верхушки снижает риск перфорации.

      Коронковую часть канала расширяют бором Gates – Glidden. После формирования доступа к каналу, определяют его длину.

      Первый файл, который «застревает» в канале, пройдя его рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Далее апикальную часть канала расширяют на четыре размера. На этом этапе нельзя пропускать ни одного инструмента. В противном случае файл будет блокироваться в канале. Последний (четвертый) файл, проходящий на рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Его называют «апикальным мастер-файлом».

      Затем приступают к расширению середины и верхней трети канала на четыре размера. Каждый последующий К-файл вводят на 1мм короче, чем предыдущий, чтобы придать каналу форму конуса с апикальным упором. Длина канала фиксируется резиновым кольцом (стоппером) на инструменте. При этом периодически на всю длину канала вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала.

      На всем протяжении работы врач должен чувствовать инструмент и направлять его по ходу канала. Если инструмент не может пройти через дентикли или сужения, то канал промывают 5% раствором гипохлорита натрия, а инструмент обильно смазывают средством для химического расширения каналов на основе ЭДТА («Эдеталь», «RC-prep», «Largal», «Canal plus» и др.). Оптимальное время действия ЭДТА в канале зуба -15 минут. Процедуру продолжают до тех пор, пока инструмент не достигнет верхушки. Файлом работают вертикальными движениями с амплитудой 1-2 мм.

Схема ориентировочной основы действия техники «Step Back»

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1.Возьмите К-файл №10, обильно смочите гелем для химического расширения каналов и осторожно введите его в канал (рабочая длина отмечена стоппером на ручке инструмента).	Фантом с естественными зубами, лоток с инструментарием, набор инструментов для эндодонтии, «К-файлы», гелем для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА.	С помощью возвратно-поступательных движений К-файл продвигают на рабочую длину канала. Файл должен свободно проходить в канал.
2. Канал промойте антисептиками с помощью корневых игл и турунд.	Раствор гипохлорита натрия, другие антисептические средства, корневые иглы и турунды, вата.	Ватные турунды после обработки чистые.
3. Возьмите К-файл № 15, обильно смочите гелем для химического расширения каналов и повторите расширение апикальной трети канала.	Гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА, «К-файлы» разного диаметра.	К-файл № 15 свободно проходит на рабочую длину канала.
4.Промойте канал антисептиками.	Антисептики, ватные турунды.	Ватные турунды чистые.
5. Вернитесь к файлу № 10 и проверьте проходимость канала.	К-файл № 10.	К-файл № 10 свободно проходит на рабочую длину канала.
6. Возьмите К-файл № 20 и № 25, гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА и повторите те же действия, периодически промывая канал и проверяя его проходимость К-файлом № 10.	К-файлы № 10, 20 и № 25, гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА.	Апикальная треть канала расширена на четыре номера, на уровне физиолоогического сужения канала создан апикальный упор К-файлом № 25.
7. Возьмите К-файл № 30 и введите его на 1 мм короче, чем предыдущий файл.	Набор К-файлов различного диаметра.	К-файл № 30 свободно входит в корневой канал на 1 мм меньше рабочей длины канала.
8. Промойте канал антисептиками.	Антисептики, ватные турунды.	Ватные турунды чистые.
9. Проверьте проходимость рабочей длины канала мастер-файлом (№ 25).	Мастер-файл № 25.	Мастер-файл свободно проходит на рабочую длину канала.
10. Далее поочерёдно повторяйте все этапы используя К-файлы № 35, № 40, № 45.	Набор К-файлов различного диаметра, антисептики, ватные турунды.	К-файл № 35 на 2 мм короче мастер-файла, № 40 короче на 3 мм и № 45 на 4 мм короче рабочей длины канала. Создана конусная форма канала на всем протяжении с апикальным упором.

Топография полости вторых моляров верхней челюсти

      Контуры зубной полости повторяют форму жевательной поверхности зуба. В зависимости от формы строения коронки зуба различают четыре варианта строения коронковой полости.

      Первый вариант встречается довольно часто: строение коронки имеет сходство с коронкой первого верхнего моляра. В своде коронковой полости зуба имеются четыре углубления, в которых расположены рога пульпы. Щечные рога заострены по сравнению с небными, наиболее выражен передне-щечный рог пульпы, а наиболее коротким является задне-щечный рог. Второй вариант встречается редко: форма коронки и зубной полости по строению напоминает первый вариант, но меньших размеров. Третий вариант встречается редко: жевательная поверхность образована тремя буграми, расположенными в один ряд, который косо пересекает зубную дугу. Коронковая часть зубной полости щелевидной формы, устья корневых каналов располагаются на дне в виде тупоугольного треугольника.

      Наиболее распространенным является четвертый вариант строения коронки зуба, при котором жевательная поверхность представлена тремя буграми, небные бугорки сливаются в один, форма жевательной поверхности при этом закругленно-треугольная. Коронковая полость узкая, кубовидной формы. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба и имеет три (реже четыре) углубления. Корневых каналов чаще всего три, они короче в сравнении с каналами первого моляра. Небный канал относительно широкий, проходим хорошо, на поперечном срезе имеет овальную форму. Щечные каналы (передний и задний) чрезвычайно узки и изогнуты, имеют тонкие ответвления от основного канала, открываются двумя-тремя верхушечными отверстиями. В 43% случаев в передне-щечном корне имеется два канала.

      Доступ к полости зуба создают из центральной ямки в небном направлении, где коронковая полость широкая и её легко обнаружить. Вход делают перпендикулярно дну полости вплоть до медиального края коронки. С возрастом полость уменьшается в объеме из-за отложения вторичного дентина, что увеличивает риск перфорации в области фуркации. Поэтому алмазными борами рекомендуется работать только в пределах эмали, а для удаления дентина использовать шаровидные твердосплавные боры.

Топография полости второго моляра нижней челюсти

      Коронковая полость на поперечном разрезе имеет форму закругленного четырехугольника. Все стенки её как бы вдавлены внутрь полости. В своде полости имеются углубления, число которых соответствует количеству бугорков на жевательной поверхности зуба. На дне полости расположены устья трех корневых каналов. Устье передне-щечного канала находится непосредственно под одноименным бугром, ближе к щечной поверхности зуба. Устья передне-язычного и заднего корневых каналов расположены примерно под продольной фиссурой на жевательной поверхности зуба, разделяющей щечные бугры от язычных. Корневых каналов три: два передних (щечный и язычный) и один задний. В некоторых случаях в переднем корне встречается одиночный канал, сильно сдавленный спереди назад. Но образующиеся постоянно в течение всей жизни новые слои дентина, отлагаясь на стенки корневого канала, разделяют его на два отдельных канала. Образовавшиеся таким образом корневые каналы очень узкие и трудно доступные для инструментальной обработки. Иногда разделение канала происходит сравнительно глубоко.

      Доступ к полости зуба нижних моляров формируют из центра окклюзионной поверхности в виде трапеции, широкое основание которой обращено к медиальному краю. При этом дистальная треть коронки не захватывается. Как и в верхних молярах, здесь часто встречаются дентикли, которые следует удалить перед обработкой каналов.

Этапы раскрытия полости у интактных вторых моляров.

Схема ориентировочной основы действия этапов раскрытия полости зуба моляров

I.  Препарирование кариозной полости или трепанация жевательной поверхности интактной коронки зуба:

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите шаровидный бор (соответствено размерам кариозной полости) и проведите некрэктомию;	Фантом с локализацией кариозных полостей по I и II классам. Шаровидные боры (разные размеры).	Стенки и дно плотное.
2. Смените шаровидный бор на фиссурный и выведите кариозную полость на жевательной поверхности;	Фиссурные боры (разные размеры).	Кариозная полость выведена до середины жевательной поверхности.
3. Возьмите экскаватор, удалите дентинные опилки;	Экскаватор по размерам кариозной полости.
4. Обработайте кариозную полость 3% р-ром перекиси водорода и спиртом;	Пинцет, ватный тампон соответственно размерам полости, 3% р-р перекиси водорода, 70° спирт.	Кариозная полость абсолютно чистая, стенки плотные.

II. Вскрытие и раскрытие коронковой полости зуба:

1. Возьмите стерильный шаровидный бор (№ 1-2), вскройте полость зуба;	Шаровидные боры № 1-3.	Бор в полости зуба. Перфорация в своде напротив рога пульпы.
2. Возьмите фиссурный бор, введите в перфорационное отверстие и снимите свод полости зуба;	Фиссурные боры разных размеров.	Стенки кариозной полости без навесов, свободно переходят в стенки полости зуба.
3. Возьмите экскаватор, удалите остатки коронковой пульпы;	Экскаваторы разных размеров.
4. Обработайте полость зуба 3% р-ром перекиси водорода и спиртом.	3% р-р перекиси водорода, спирт, ватные тампоны, зонд, экскаватор, пинцет.	Полость зуба чистая, на дне видны устья корневых каналов.

III. Расширение устьев корневых каналов:

1. Возьмите зеркало и острый зонд и определите устья корневых каналов соответственно их топографии;	Зеркало, острый зонд, фантом с подготовленной полостью.	Зонд входит в устье корневого канала.
2. Возьмите угловой наконечник, зафиксируйте один из инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifese opener), введите рабочую часть инструмента в устье корневого канала на 1-2 мм.	Угловой наконечник, инструменты для расширения устьев корневых каналов (Gates Glidden, Largo, Orifese opener), фантом с подготовленной полостью.
3. Работать желательно на первой скорости (100-120 об/мин.).	Устья каналов расширены на величину рабочей части инструмента, открыт широкий доступ в корневые каналы.