Никель-титановые вращающиеся эндодонтические инструменты.

      Успех эндодонтического лечения зависит от трех составляющих:

1.       инструментации, подразумевающей препарирование инфицированных стенок корневого канала с использованием ручных и машинных инструментов, обеспечивающей расширение корневого канала для успешного проведения медикаментозной обработки и пломбирования;
2.       медикаментации, включающей промывание корневого канала современными мощными антисептиками;
3.       обтурации, состоящей из высушивания и заполнения корневого канала.

      К настоящему времени создано множество разнообразных инструментов для внутриканальной обработки.

      Инструментальная обработка каналов способствует достижению следующих целей:

1.       механической очистки корневого канала;
2.       создание условий для тщательного промывания корневого канала;
3.       подготовки корневого канала к пломбированию.

      Для обработки корневых каналов предложен целый ряд стержневых инструментов, выпускаемый отечественной и зарубежной промышленностью.

      Задача механической обработки системы корневого канала — придать форму, наиболее удобную для проведения качественной ирригации всей системы канала с последующей герметичной обтурацией. Равномерное коническое расширение — необходимое условие для достижения этих целей. Еще одним важным фактором для успешного эндодонтического лечения является создание зоны ретенции в апикальной части. Сохранение размера и местоположения апикального сужения сводит к минимуму риск выведения ирригантов и пломбировочного материала в периодонт. Соблюдение естественной пространственной топогорафии канала предотвращает возникновение таких осложнений, как перфорация, приводящее, как правило, к потере зуба.

      Современные критерии препарирования корневого канала:

•       расширение канала на рабочую длину;
•       оптимальная коническая форма на всем протяжении канала;
•       сохранение пространственной топографии просвета канала;
•       сохранение размера и местоположения апикального отверстия.

      Первым шагом обработки корневого канала является создание «ковровой дорожки», т.е. первичное прохождение канала ручными инструментами на рабочую длину (минимально - до размера инструмента № 20 по ISO).

      Второй шаг — придание корневому каналу равномерного конического расширения при помощи машинных никель-титановых инструментов.

      В начале 90-х годов XX века был разработан сплав, который повышает эластичность инструмента в 5 раз, при этом прочностные характеристики не зависят от гибкости инструмента. Это никель-титановый сплав.

      Важными свойствами никель-титановых сплавов являются:

•       высокая гибкость инструмента,
•       «эффект памяти», то есть способность восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации.

      Совместив удивительные прочностные характеристики и гибкость никель-титанового сплава с оригинальной концепцией переменной конусности инструмента, врачи добились следующих преимуществ по сравнению с традиционными инструментами:

•       Возможность быстро, эффективно и качественно обрабатывать каналы в соответствии с современными стандартами.
•       Для обработки каналов требуется меньшее количество инструментов, что сокращает общее количество манипуляций и облегчает освоение методики клиницистами.
•       Использование микромоторов облегчает труд врача, предупреждая усталость рук.

      В 1996 году NiTi вращающиеся инструменты с переменной конусностью были одобрены эндодонтическим обществом и стали стандартными при выполнении эндодонтических процедур.

      Ni-Ti инструменты можно разделить на 3 группы по активности режущих граней:

•       активные
•       полуактивные
•       пассивные.

      Представителями пассивных инструментов являются Pro-Files, GT Files (Dentsply / Maillefer). Особенностью работы пассивными инструментами является то, что необходимо оказывать давление на инструмент для их продвижения в канале. Механизм их работы обусловлен наличием большей конусности по сравнению с диаметром корневого канала, а препарирование осуществляется за счет трения, что достаточно медленно.

      Из полуактивных инструментов известны Quantec SC и Quantec IX (SybronEndo / Kerr). Активные инструменты имеют положительный угол наклона режущей части, что позволяет им быстро обрабатывать канал. Хотя работа отдельными представителями этой группы инструментов требует специальных мануальных навыков. Представители — ProTaper (Dentsply / Maillefer), RaCe (FKG Dentaire S. A.).

Понятие конусности

      Никель-титановые инструменты также классифицируют по конусности. Конусностью называют прирост диаметра на стандартном отрезке в процентном эквиваленте.

      Стандартной конусностью по ISO является 02 (прирост диаметра 2% на стандартный отрезок), такой конусностью обладают все ручные инструменты.

      Машинные инструменты выпускаются 02, 04, 06, 08, 10, 12, 14, 16 конусности, а также с переменной конусностью.

      Одним из основополагающих факторов работы машинными инструментами является принцип переменной конусности. При использовании в каналах инструментов одной конусности рабочая поверхность представляет собой площадь. При использовании в каналах инструментов различной конусности рабочей зоной является линия по периметру контакта инструмента и стенки канала, что позволяет увеличить скорость обработки и сводит к минимуму риск перелома.

      Принципы препарирования вращающимися Ni-Ti файлами

      Обработка каналов системами Ni-Ti вращающихся файлов производится по модифицированной технике «Crown-Down».

      Основные принципы работы:

•       продвижение от коронки к апексу;
•       последовательность использования инструментов от большего размера к меньшему;
•       последовательность использования инструментов от большей конусности к меньшей.

      Алгоритм модифицированной техники «Crown-Down»:

1.       обработка устьевой части;
2.       обработка средней части канала;
3.       формирование зоны ретенции в апикальной части.

      Существует несколько вариантов модифицированной техники «CrownDown»:

      1.      Конусность серии инструментов остается неизменной, а размер инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.

      Например:

•       06 конусность № 40 по ISO
•       06 конусность № 35 по ISO
•       06 конусность № 30 по ISO
•       06 конусность № 25 по ISO

      Как правило, эта основная последовательность в обычной практике стоматолога.

      Чередуется 06 и 04 конусность инструментов, при этом размер кончика инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.

•       06 конусность № 40 по ISO
•       04 конусность № 35 по ISO
•       06 конусность № 30 по ISO
•       04 конусность № 25 по ISO
•       06 конусность № 20 по ISO

      Данная последовательность предпочтительна в сильно искривленных узких каналах.

      Чередуется 06 и 04 конусность инструментов, при этом размер файла по ISO повторяется с каждой конусностью, уменьшаясь по направлению к апексу до достижения рабочей длины.

•       6 конусность № 40 по ISO
•       4 конусность № 40 по ISO
•       6 конусность № 35 по ISO
•       4 конусность № 35 по ISO
•       6 конусность № 30 по ISO
•       4 конусность № 30 по ISO
•       6 конусность № 25 по ISO
•       4 конусность № 25 по ISO

      06 конусность № 20 по ISO либо 06 конусность № 25 по ISO Поскольку рекомендованной конусностью в апикальной части канала является 06, последний вращающийся никель-титановый инструмент должен иметь 06 конусность.

      Формирование зоны ретенции

      Существует 2 типа ретенции (противодействующей формы) в апикальной части, создание которых зависит от выбора метода пломбировки канала:

      1 тип — «апикальный упор». В зоне апикального сужения расширяется канал на 3-4 размера файла по ISO, за счет этого формируются параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала - ящикообразный уступ.

      При использовании машинных инструментов канал обрабатывается на 1-2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части. Этот тип зоны ретенции предпочтителен для пломбировки каналов методом латеральной конденсации и использования термопластифицированной гуттаперчи на носителе.

      2 тип — «апикальное гнездо». Формируется путем создания идеальной конической формы в апикальной части канала. Достичь этого ручными инструментами достаточно сложно, так как требует длительного опыта работы и хороших мануальных навыков врача. Поэтому предпочтение отдается никель-титановым вращающимся инструментам. Данный тип ретенции создается для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей, с помощью System В или системы MicroSeal.

      При работе Ni-Ti вращающимися инструментами необходимо учитывать следующие факторы:

•       низкая скорость работы с помощью эндомикромотора;
•       контролируемый торк 250-300 оборотов в мин;
•       незначительное давление на инструмент;
•       непрерывность движения в канале;
•       между заходами необходимо очищать инструмент;
•       поддерживать "ковровую дорожку" проходимость канала;
•       обильная ирригация;
•       использование ЭДТА.

      Причины поломки вращающихся никель-титановых инструментов:

      Существует две основных причины фрагментации инструментом:

•       циклическая нагрузка (попеременное сжатие и растяжение при вращении) — накапливается постепенно;
•       превышение максимально допустимого момента вращения или допустимой торсионной нагрузки.

      Предпосылки, приводящие к поломке инструментов:

•       Неправильно сформирован доступ;
•       Неучтенная сложная анатомия системы каналов;
•       Несоблюдение скоростного режима;
•       Чрезмерное давление на инструмент;
•       Необоснованно глубокое погружение в канал;
•       Нарушение последовательности инструментов;
•       Работа в заблокированном канале;
•       Несоблюдение сроков эксплуатации;
•       Использование поврежденного инструмента;
•       Неправильно выбранная тактика по извлечению заклинившего инструмента;
•       Обработка инструмента с помощью акустических систем.

      Эндодонтические микромоторы

      При механической обработке канала Ni-Ti вращающимися инструментами имеет большое значение скорость и момент силы вращения инструмента (торк). Поэтому в работе необходимо использование специального механического привода - эндодонтического микромотора, который соблюдает стабильную скорость вращения (постоянное число оборотов - 150-300 об/мин) инструмента и контролирует усилие вращения. Регулируемые параметры предельного момента вращения (Торк) обычно от 0,2 до 3,5 (Н / см).

      Точный ограничивающий вращательный момент - важный показатель эндомотора. В память мотора введен критический вращательный момент, при достижении которого микромотор останавливается и не позволяет файлу испытывать нагрузку, превышающую предел эластичности. Не соблюдение этого условия приводит к фрагментации инструмента в канале. Заблокированный в корневом канале инструмент можно освободить при помощи программы "реверс".

      Выбор режима реверса - автоматический или принудительный - определяется в определенных клинических ситуациях.

      Сегодня на рынке представлено несколько видов эндодонтических микроторов разных компаний-производителей. Все они соблюдают необходимые условия работы инструментами (скорость вращения, торк и т.д.) и отличаются друг от друга набором функций и интерфейсом.

Использование ультразвука в эндодонтии

      В подавляющем большинстве корневые каналы имеют неправильную извитую форму, различный диаметр, многочисленные латеральные каналы, анастомозы и перешейки, дельту в апикальной части, нередко высокую, не одно, в несколько апикальных отверстий. Такую сложную систему невозможно очистить только механическим способом. Для облегчения очистки и формирования системы корневых каналов были разработаны ультразвуковые вибрационные устройства, которые способны соединять воедино преимущества ирригации и инструментальной обработки, ознаменовавшие новый этап в развитии эндодонтии.

      Ультразвук – акустические колебания и волны с частотой выше 20 кГц. Источником ультразвука служит электроакустический преобразователь, действие которого основано на явлении магнитострикции или обратного пьезоэлектрического эффекта. В 1957 г. Ричман впервые применил его для препарирования корневых каналов.

      Особенностью ультразвуковых приборов, применяемых в эндодонтии, является использование минимальных частот, которые дают возможность транспортировать ирригант до апикальной части канала, при этом жидкость в канале перемешивается, средство промывания нагревается, что, в свою очередь, усиливает растворяющие свойства ирригационного раствора.

      Ультразвук — наиболее безопасный метод увеличения гидродинамики жидкости в корневом канале. От скорости потока раствора зависит его очищающая эффективность. Чем выше скорость, тем эффективнее раствор. Это достигается благодаря образованию множества вихревых потоков, самые быстрые из которых наблюдаются у верхушки вибрирующего инструмента (микростриминг). Акустический микростриминг разрушает бактерии и ферменты. Кавитация, возникающая в жидкости при ультразвуковых колебаниях, способствует образованию пузырьков в самых тонких и недоступных для какого-либо прочего воздействия канальцах. Создаваемое при этом давление позволяет очень эффективно вымывать мельчайшие загрязнения.

      Применение ультразвука позволяет: обнаружить устья корневых каналов и провести их обработку, удалить дентикли и расширить облитерированные участки корневых каналов, повысить эффективность дезинфекции корневого канала и удаления смазанного слоя, провести повторное эндодонтическое лечение корневых каналов, раннее запломбированные цементами и препаратами, содержащими резорцин и формалин, извлечь фрагменты сломанных инструментов из каналов и удалить внутриканальные штифтовые конструкции, ввести материалы на основе МТА в область дефекта и уплотнить их.

      На стоматологическом рынке представлены снабжённые эндодонтическими насадками ультразвуковые аппараты различных компаний-производителей: Sybron Endo (США), Satelec (Франция), Piezon (Швейцария), NSK (Япония).

      Эффекты ультразвука, используемые в эндодонтии:

•       Кавитация, то есть образование и «взрыв» пузырьков воздуха в ирригационном растворе, приводящий к высвобождению свободного кислорода, что, в свою очередь, приводит к повышению эффективности дезинфекции корневого канала.
•       Диффузия во всех направлениях, благодаря чему происходит подача ирригационного раствора в участки, недоступные для механической обработки и пассивной ирригации корневых каналов, в том числе – в латеральные, дельтовидные и С-образные каналы, анастомозы.
•       Термический эффект, благодаря которому нагревается окружающая среда, что эффективно при удалении из корневых каналов гуттаперчи и обтураторов Thermafil.
•       Способность направленно удалять твердые ткани и пломбировочные материалы.

      Современные аппараты для ультразвуковой ирригации корневого канала позволяют работать в режиме пассивной и активной ирригации. Активная ирригация подразумевает одновременное препарирование и ирригацию корневого канала. При пассивной ирригации в наполненный раствором коренвой канал вводится насадка, и ультразвуковая активация передается волнами от колеблющегося файла на ирригационный раствор. Эта процедура должна происходить без контакта файла со стенкой корневого канала.

      Использование ультразвуковых приборов и разных насадок для ирригации системы корневых каналов является важным этапом эндодонтического лечения, оказывающим существенное влияние на сохранение зуба как полноценно функционирующего органа.

      Цикл обработки использованных эндодонтических инструментов состоит из ряда последовательно выполняемых этапов: дезинфекции, пред- стерилизационной очистки, высушивания и стерилизации.

      Дезинфекция осуществляется погружением инструментов в 70% этиловый спирт на 30 минут, 0,75% раствор "Лизоформина - 3000" на 60 минут, средство "Сайдекс"(15 минут) или в 4%-й раствор перекиси водорода на 90 минут. Выдержанные в указанных дезинфицирующих растворах инструменты промывают проточной водой.

      Предстерилизационная очистка заключается в следующем: эндодонтический инструментарий погружают на 15 минут в подогретый до 50°C моющий раствор. Затем изделия необходимо вымыть в этом растворе марлевым тампоном, ершами, щеткой и вновь промыть проточной водой, а затем ополоснуть их дистиллированной водой в течение 10 минут.

      Инструменты помещают в воздушный стерилизатор и высушивают при 85°C до полного исчезновения влаги с поверхности.

      Более эффективным и менее трудоемким является совмещение дезинфекции и предстерилизационной очистки в один процесс. Инструменты сразу после применения помещают в одно из дезинфицирующих средств, например, "Лизоформин 3000 с Бланизолом", "Деконекс 50 ФФ", "Деконекс Денталь ББ" и др., - на 30 минут, а затем в течение 15 минут осуществляется предстерилизационная очистка механизированным способом с применением ультразвуковых аппаратов ("Серьга", "Sonorex" и т.д.).

      Стерилизация проводится в пакетах из бумаги «Крафт» в автоклавах при 132°C в течение 30 минут в открытой чашке Петри при 2 атм.

      Простерилизованный таким образом эндодонтический инструмент выкладывается в стерильные чашки Петри и может использоваться в течение 6 часов. В нераскрытых пакетах «Крафт» инструмент сохраняет стерильность в течение 3 суток.

      Конструкция современного эндодонтического инструментария для ручной работы предусматривает наличие пластмассовых частей (ручек) и силиконовых стопов, поэтому во избежание деформации данных элементов при сухожаровой стерилизации, целесообразно проводить холодную стерилизацию этих инструментов путем их погружения в растворы антисептиков (6%-я перекись водорода, «Дезоксон-1» - 6 часов, «Лизоформин 3000» 8% - 1 час, «Гигасепт» 10% - 10 часов и др.), а также автоклавирование в специальных термостойких контейнерах и термоблоках и стерилизацию в гласперленовых стерилизаторах при полном погружении в среду нагретых стеклянных шариков (продолжительность 20 секунд при температуре 190-250°C).

Топография полости зуба второго премоляра верхней челюсти

      Коронковая часть зубной полости имеет вид сдавленной в передне - заднем направлении воронки, наибольшей ширины достигает в области шейки зуба. Свод полости соответствует жевательной поверхности и выступает двумя углублениями в направлении бугорков. Расположенные в них рога пульпы находятся на разных уровнях, так как щечный рог наиболее развит и выражен. Коронковая полость без видимой границы переходит в одиночный прямой и хорошо проходимый корневой канал, открывающийся чаще одним, реже несколькими верхушечными отверстиями. Устье канала расположено в центре дна полости.

      В некоторых случаев второй верхний премоляр имеет два самостоятельных корневых канала - щечный и небный. В непосредственной близости от верхушки корня располагается дно верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство надо учитывать при инструментальной обработке и пломбировании корневых каналов зубов данной группы. Средняя длина зуба - 21,5 мм.

Топография полости зуба второго премоляра нижней челюсти

      Коронковая полость слегка сжата в переднезаднем направлении, на поперечном срезе округлой или немного овальной формы. В своде полости имеются два выступа - щечный и язычный, направленных к одноименным бугоркам жевательной поверхности и располагающихся почти на одном уровне. Коронковая полость постепенно сужается по направлению к шейке зуба и переходит в одиночный относительно широкий корневой канал. Верхушка корня зуба вместе с каналом отклонена назад и открывается одним верхушечным отверстием. В непосредственной близости от верхушки корня проходит нижнечелюстной канал с расположенными в нем сосудисто-нервными образованиями. Средняя длина зуба - 21,5 мм.

      Этапы раскрытия полости зуба у премоляров и последовательность использования эндодонтического инструментария при работе в корневых каналах описаны в предыдущем занятии.

Схема ориентировочной основы действия этапов раскрытия полости зуба премоляров