Инструментальная обработка корневых каналов при периодонтите.

      При лечении верхушечных форм периодонтитов в процессе раскрытия полости зуба и инструментальной обработки корневых каналов выделяют следующие зоны работы:

•       первая зона – кариозная полость (препарирование кариозной полости с учетом локализации ее и правил препарирования с последующей медикаментозной обработкой растворами антисептиков);
•       вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, если отсутствует сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, что встречается крайне редко при периодонтитах, чаще – раскрытие и расширение полости зуба и ее обработка с помощью антисептических растворов);
•       третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (создание адекватного доступа к корневым каналам, расширение устьев корневых каналов);
•       четвертая зона – корневой канал (удаление распада пульпы из прямых, хорошо проходимых корневых каналов, прохождение, расширение и выпрямление узких, плохо проходимых и искривленных корневых каналов с использованием в строгой последовательности эндодонтических инструментов);
•       пятая зона – верхушечное отверстие корневого канала (раскрытие верхушечного отверстия при гранулирующем или гранулематозном периодонтите).

      В процессе проведения инструментальной обработки при периодонтите выполняются три основных задачи:

1.       удаление инфицированных масс;
2.       прохождение корневого канала;
3.       его расширение.

      Решению этих задач способствует трехступенчатая поэтапная обработка корневых каналов стержневыми инструментами.

      Сущность ее заключается в следующем: сначала с помощью инструментов обрабатывают не более половины длины корневого канала (первый этап). Обработав указанную часть канала, приступают к инструментальной обработке второй половины его (второй этап), но не доводя апикальную часть инструмента на 1-2 мм до верхушечного отверстия канала. На заключительном третьем этапе проводится раскрытие верхушечного отверстия или обработка верхушечной части корневого канала. Это зависит от формы хронического периодонтита.

      Подобное разделение инструментальной обработки на три этапа возможно лишь в зубах с прямыми, хорошо проходимыми корневыми каналами. В труднопроходимых и искривленных каналах количество этапов может значительно возрасти, в зависимости от степени проходимости, а также от числа намеченных пунктов выпрямления корневых каналов.

      Инструментальную обработку при лечении различных форм верхушечного периодонтита начинают с применения пульпоэкстрактора с целью удаления содержимого корневого канала.

      Методика применения этого инструмента та же, что и при лечении пульпита, однако имеется некоторая особенность. При поэтапной обработке канала номера пульпоэкстракторов должны постепенно уменьшаться от устья канала к верхушке корня зуба в соответствии с конусообразным строением последнего.

Схема ориентировочной основы действия поэтапной эвакуации распада пульпы при периодонтите

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерии самоконтроля
Введите пульпоэкстрактор, смоченный антисептиком, в устье корневого канала и продвиньте на 1/3 корня.	Пульпоэкстракторы № 1, 2, 3, 4, 5. Антисептики, стекло с лунками, лоток с инструментом.	Пульпоэкстрактор свободно вводят на 1/3 длины корневого канала.
Поверните его по часовой стрелке 1-2 раза и выведите, промойте пульпоэкстрактор в антисептике.	Антисептик, стекло с лунками.	Удален распад пульпы из верхней трети корневого канала.
Продвиньте пульпоэкстрактор на 1/2, 3/4 и т.д. длины корневого канала.	Инструмент после каждого этапа удаления распада обрабатывается антисептиком.	В корневом канале распада нет.
Проведите антисептическую обработку корневого канала.	Корневая игла с ватными турундами, антисептик на стекле.	Ватная турунда чистая.

      Хирургическая обработка канала включает не только эвакуацию распада пульпы из канала, но и иссечение внутренних, сильно инфицированных при периодонтите стенок корневого канала на толщину 1 мм. С этой целью используют Pro-Files, ProTaper, К- и Н- файлы, строго соблюдая допустимые углы поворота.

      Необходимо помнить о том, что все эндодонтические инструменты применяются в строгой последовательности (по номерам) и в соответствии с выбранной техникой расширения канала.

      Учитывая значительное инфицирование дентина стенок корневого канала при периодонтите, необходимо помнить, что вся инструментальная обработка должна проводиться во «влажном окружении», т. е. с использованием средств для химического расширения каналов и антисептиков.

      После обработки корневого канала следует проверить корневой иглой или дрильбором, насколько хорошо раскрыто апикальное отверстие. Если при глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала Н-файлом или римером до появления болезненности, которая свидетельствует о проникновении инструмента в периодонт. Угол поворота инструментов не более 45°.

      Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственные вещества могут воздействовать на очаг воспаления верхушечного периодонта и ускорить репаративные процессы. В многокорневых зубах каждый канал обрабатывают раздельно, соблюдая такую же последовательность, как описано выше. В том случае, если не все каналы пройдены и обработаны, следует считать, что прогноз для данного зуба и пациента будет неблагоприятный.

      Точное определение рабочей длины корневого канала является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе.

      Nicholls в 1967 году дал следующее определение длины корневого канала: «Под «длиной канала» следует понимать расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение».

      В последнее время используют три метода измерения длины корневых каналов зубов:

1.       по рентгеновскому снимку, используя специальные сетки или с помощью формулы;
2.       с помощью диагностических игл и специально разработанных таблиц со средними величинами длины зубов и корней;
3.       метод, основанный на измерении электрического сопротивления в канале зуба.

      Для определения длины корневого канала могут быть использованы различные зондирующие инструменты (глубиномеры, корневые иглы, тонкие дрильборы и буравы) с последующим рентгенологическим исследованием. Во избежание смещения инструмента в канале в процессе проведения рентгенографии, его фиксируют в канале ватным шариком, помещенным между ручкой инструмента и стенкой полости зуба.

      Необходимо знать точки отсчета на коронке зуба, от которых начинается измерение длины. Для разных групп зубов они различны. Так, для фронтальной группы зубов – это хорошо сохранившийся режущий край. В однокорневых премолярах такой точкой будет являться верхушка щечного бугра, а в верхних премолярах для определения длины щечного канала точкой отсчета является верхушка небного бугра, а для измерения длины небного канала – верхушка щечного бугра. Для моляров подобным ориентиром считается верхушка какого-нибудь бугорка на окклюзионной поверхности зуба. Если же режущие края и бугры не сохранились в силу их значительного разрушения кариозным процессом, то отсчет рекомендуется производить от твердых субстанций зуба. С этой целью все пораженные участки иссекают, получая плоскую поверхность с подлежащим плотным дентином.

      Впервые Grossman-ом (1965) была предложена формула, с помощью которой и рассчитывают длину корневых каналов зубов:

Фактическая длина зуба = (Фактическая длина инструмента * Рентгенологическая длина зуба) / Рентгенологическая длина инструмента

      Используя эту формулу, можно определить приблизительную длину зуба (канала).

      Существует упрощенная модификация этого способа измерения длины канала зуба. На рабочей части инструмента устанавливают ограничитель на предполагаемой длине канала согласно средним данным длины корней, приведенным в специальной таблице. После чего делают рентгеновский снимок.

      В случае, когда инструмент не доходит до верхушки корня, измеряют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня (по снимку) и к уже известной длине инструмента прибавляют это расстояние. В противном случае, когда инструмент на снимке выходит за верхушку корня, из известной длины инструмента вычитают опять же измеренное на снимке расстояние.

      В условиях невозможности проведения рентгенологического исследования глубина каналов измеряется с помощью апекслокатора или глубиномера (корневой иглы) и специально разработанных таблиц: таблица № 1 длины постоянных зубов и таблица № 2 длины корней зубов. Используя данные этих таблиц, на глубиномере устанавливают ограничитель на соответствующую длину зуба или только его корня, после чего производят исследование проходимости корневых каналов зубов.

      Таблица № 1

      Средняя длина зубов, в мм

Верхние	25	23	27	21	22	22	21	18
Зубы	1	2	3	4	5	6	7	8
Нижние	21	22	26	22	22	22	21	18

      Таблица № 2

      Средняя длина корней зубов, в мм

Верхних	13,3	12,9	18,1	14,0	14,6	14,5	13,8	13,5
Корни зубов	1	2	3	4	5	6	7	8
Нижних	12,0	13,9	14,9	14,7	15,6	14,8	14,3	14,0

      Данные таблицы № 2 применяются в случаях травмы зубов (при отсутствии коронки зуба), и манипуляции при этом проводятся в пределах корневого канала зуба.

      Элекрометрический метод предусматривает использование специального прибора – апеклокатора, который фиксирует изменение электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале и выведении его за верхушку корня. Точность определения верхушки корня при этом способе колеблется от 80 до 95%. Для получения более точных показаний в процессе измерения длины корня зуба следует соблюдать определённые правила:

1.       Не должно быть контакта активного электрода с металлом (коронки, пломбы из амальгамы и др.).
2.       Не должно быть контакта электрода со слюной.
3.       В канале не должно быть раствора с высокой электропроводностью (натрия гипохлорит, ЭДТА и др.).
4.       В канале не должно быть живой пульпы.
5.       Этот метод не проводится на зубах с несформированной верхушкой корня.

      При лечении воспалительных заболеваний пульпы и периодонта в процессе работы эндодонтическим инструментом в полости зуба могут быть допущены ошибки и связанные с ними осложнения, которые можно выделить в две большие группы:

1.       Ошибки и осложнения, возникающие при раскрытии и расширении полости зуба.
2.       Ошибки и осложнения, допущенные в процессе инструментальной обработки корневого канала.

      Ошибки и осложнения при раскрытии и расширении коронковой полости зуба

1.       Некачественная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита из-за наличия навесов свода полости зуба над ними, а, следовательно, отсутствия прямого доступа к ним. Чаще это осложнение возникает при несоблюдении одного из правил препарирования кариозной полости: недостаточного выведения кариозной полости с контактной поверхности на жевательную (в молярах и премолярах) или на язычную (в зубах фронтальной группы).
2.       Перфорация коронки зуба в области его шейки при вскрытии полости зуба в результате того, что ось вращающегося бора не параллельна оси зуба или из-за недостаточного знания анатомо-топографических особенностей зубной полости.
3.       Перфорация боковой стенки полости зуба при неправильном расположении бора в процессе препарирования коронковой полости без учета оси зуба. Данное осложнение может возникнуть в случае, когда зуб наклонен в сторону дефекта зубного ряда или же смещен либо в щечном, либо в язычном направлении.
4.       Перфорация дна полости зуба может произойти во время поиска устья корневого канала при незнании топографии устьев или при попытке удаления неорганизованного, плотно спаянного дентикля. Кроме того, необходимо помнить, что при значительном стирании жевательной поверхности неизбежно происходит уменьшение высоты коронки зуба и изменение объема и формы коронковой полости, этому способствует отложение большого количества заместительного дентина.
5.       Отлом вестибулярной или язычной стенки зуба при трепанации интактной коронки резцов и клыков с режущего края, так как трепанационное отверстие, идущее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее прочности. Кроме того, такое вскрытие полости зуба недопустимо и в эстетическом отношении.
6.       Окрашивание коронки фронтальных зубов в случае недостаточного расширения трепанационного отверстия. Это осложнение может возникнуть из-за того, что рог пульпы располагается ближе к режущему краю или бугру зуба и при препарировании зубной полости со стороны слепой ямки в этом участке часть пульпы может сохраниться, что и приведет к последующему окрашиванию зуба.

Ошибки и осложнения, возникающие при инструментальной обработке корневого канала

      1.      Перфорация стенки корневого канала:

•       а) перфорация стенки при несовпадении оси рабочей части инструмента с осью корневого канала, особенно при работе в канале машинным дрильбором или же другим эндодонтическим инструментом большого калибра, не соответствующего форме и диаметру канала;
•       б) перфорация стенки вблизи устья корневого канала происходит при углублении дна коронковой полости или при попытке расширения его бором или разверткой на глубину более 3 мм;
•       в) образование ложного хода в стенке средней и нижней трети канала при чрезмерном усилии на инструмент.

      2.      Образование уступа в стенке корневого канала при отсутствии адекватного доступа в корневой канал и невозможности продвижения инструмента к верхушечному отверстию по прямой линии. Подобное осложнение возможно при необоснованном использовании в изогнутых каналах инструмента крупного калибра.

      Чтобы предотвратить формирование ступеньки или заклинивания в канале, апикальную часть файла (4 мм) необходимо изгибать перед введением в канал. При работе с инструментами длиной 25 мм и более или при ограничении открывания рта возникает проблема с рабочим пространством. В этих случаях, работая с молярами, вначале следует расширить медиальные каналы. Выемка на резиновом кольце инструмента показывает направление изгиба и должна быть направлена вначале медиально, затем – дистально.

      3.      Отлом инструмента в канале в результате нарушения методики применения стержневых инструментов, а именно: при несоблюдении углов поворота инструмента в канале, кратности их использования, нарушении последовательности применения инструментов и их калибров, использовании некачественных инструментов, при отсутствии «влажного окружения» в канале при работе в нем эндодонтическим инструментарием. Следствием данной ошибки будет развитие воспалительных и деструктивных изменений в верхушечном периодонте корня зуба.

      4.      Проталкивание распада пульпы через верхушечное отверстие в периапикальные ткани при лечении верхушечного периодонтита. Это осложнение возникает при попытке одномоментного, а не поэтапного удаления содержимого канала, а также при несоблюдении правил асептики.

      5.      Повреждение ростковой зоны несформированного корня постоянного зуба в случае неосторожного удаления пульпы или ее распада из канала, а также при незнании сроков формирования корней постоянного зуба.

      6.      Травмирование зачатка постоянного зуба через широкое резорбированное верхушечное отверстие молочного зуба в процессе инструментальной обработки при лечении воспалительных заболеваний пульпы и верхушечного периодонта молочных зубов. Для предотвращения данного осложнения необходимо четкое знание сроков формирования корней молочных зубов.

      7.      Перфорация стенок верхнечелюстной пазухи инструментами, предназначенными для расширения корневых каналов и раскрытия верхушечного отверстия в верхних молярах и премолярах, корни которых находятся в непосредственной близости к гайморовой пазухе, особенно при деструктивных формах хронического верхушечного периодонтита.

      8.      Травмирование сосудисто-нервного пучка в канале нижней челюсти при расширении каналов и раскрытии их верхушечных отверстий, особенно задних каналов нижних моляров.

      9.      Аспирация или проглатывание острых стержневых инструментов. Это грозное, опасное для жизни больного осложнение является, как правило, следствием небрежной инструментальной обработки корневого канала при отсутствии должной фиксации инструмента. Вследствие этого инструмент может выпасть из рук врача и, попав на корень языка пациента, во время вдоха или при рефлекторном глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Чаще такое осложнение может возникнуть при работе в корневых каналах нижних моляров и премоляров, а также при направлении больного на рентгенологическое исследование канала зуба с плохо зафиксированной в нем корневой иглой. При работе с коффердамом данное осложнение полностью исключено.

      10.      Образование подкожной эмфиземы лица и шеи при высушивании воздухом корневых каналов с широким апикальным отверстием. Теплый воздух из пистолета, плотно введенного в полость зуба, проталкивает инфицированные массы в подкожную клетчатку лица и шеи, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиастинита.

      11.      Ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов. Необнаружение основных каналов или ответвлений является наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения. Приблизительно в 40% случаев нижние резцы имеют два канала, в то время как два апикальных отверстия встречают лишь в 1% случаев. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. 84% верхних первых премоляров и 58% верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления. Обнаружить их довольно сложно, однако их можно эффективно промыть раствором гипохлорита натрия. В процессе повторной инструментальной обработки они обычно заполняются пастой или дентинной стружкой, поэтому полностью очистить их от остатков ткани не удается.

      Только глубокие знания топографии полости зуба и правил эксплуатации эндодонтического инструментария могут служить надежной гарантией предупреждения вышеперечисленных ошибок и осложнений.