Эндодонт и его строение.

      Лечение осложнений кариеса зубов – пульпита и периодонтита – является важной проблемой стоматологии, что обусловлено высокой распространенностью заболеваний пульпы и периодонта, особенностями их течения, влиянием очагов одонтогенной инфекции (зубы, лишенные пульпы, и с элементами деструкции у верхушки корня) на отдельные органы, системы и организм в целом.

      Эндодонтия – раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методы лечения патологии зубов и апикального периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими и ортопедическими методами.

      Зуб имеет гистологическое строение (эмаль, дентин, цемент, пульпа), морфо-функциональные (пульпо-дентинный и пульпо-периапикальный комплексы, межзубной промежуток) и клинические (эндодонт и пародонт) понятия.

      Эндодонт – это комплекс тканей, вовлекаемый в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Это пульпа и дентин, прилежащий к полости зуба.

      Пульпо-дентинный комплекс включает основные элементы пульпы и дентина на их границе: минерализованный дентин, предентин, нервные окончания, одонтобласты с ядрами, слой с малым количеством клеточных элементов, слой, богатый клетками, субодонтобластическое сплетение капилляров и нервов.

      Пульпит – это воспалительный процесс в пульпе зуба, который является ответной реакцией тканей пульпы на различные раздражители.

      Сотрудниками Московского государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ) разработана классификация пульпитов, согласно которой выделяют следующие формы воспаления пульпы:

      I. Острый пульпит:

•       а) острый очаговый пульпит (pulpitis acuta focalis);
•       б) острый диффузный пульпит (pulpitis acuta diffusa);

      II. Хронический пульпит:

•       а) хронический фиброзный пульпит (pulpitis chronica fibrosa);
•       б) хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangrаenosa);
•       в) хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hуpertrophica);
•       г) обострение хронического пульпита (pulpitis chronica exacerbata).

      III. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

      Острые формы пульпита характеризуются четырьмя общими симптомами:

•       острая «самопроизвольная», возникающая без воздействия внешних раздражителей, боль;
•       приступообразная боль (длительность и характер болевого приступа и периодов интермиссии могут быть различными в зависимости от формы острого пульпита);
•       воздействие всех видов раздражителей – механических, химических и температурных – приводит к возникновению длительного болевого приступа или усилению боли, не исчезающей длительное время по окончании действия раздражителя;
•       усиление болей в вечернее и ночное время.

      Нередко наблюдается иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва (при остром диффузном пульпите).

      Хронические формы воспаления пульпы являются, как правило, исходом острого воспаления. Для них характерна значительная продолжительность течения – от нескольких дней или месяцев до нескольких лет.

      Все формы хронических пульпитов характеризуются слабой выраженностью болевых признаков при значительной степени разрушения твердых тканей зуба. Боль ноющая, возникает в результате действия температурных и механических раздражителей во время приема пищи, вдыхании холодного воздуха, резкой смене температуры окружающей среды. Боль длительное время не исчезает по окончании действия раздражителей. Кроме того, отмечается затрудненное пережевывание пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой ввиду ее болезненности или кровоточивости.

      Диагностика пульпита основывается на проведении основных и дополнительных методов обследования больного: опрос, осмотр (внешний, осмотр челюстно-лицевой области, преддверия и собственно полости рта, исследование причинного зуба), зондирование, температурные пробы, перкуссия, элекроодонтометрия, рентгенография.

      Зондирование позволяет определить болезненность по всему дну кариозной полости или в одной точке, наличие и степень сообщения кариозной полости с полостью зуба, чувствительность пульпы и ее внешний вид.

      Температурные пробы проводят путем внесения в кариозную полость ватных тампонов, смоченных холодной или горячей водой. Эти пробы позволяют судить о наличии болевой реакции, скорости ее возникновения, длительности и времени исчезновения по окончании действия раздражителя.

      Сравнительная перкуссия позволяет определить наличие интоксикации и реактивного воспаления периодонта.

      Рентгенологический метод исследования зубов при диагностике пульпита используется редко.

      В процессе лечения пульпита перед врачом стоят следующие задачи:

1.       устранение болевого симптома;
2.       купирование воспалительного процесса в пульпе зуба;
3.       предотвращение повреждения тканей периодонта;
4.       стимуляция дентинообразования;
5.       восстановление анатомической и функциональной целостности зуба.

      Методы лечения воспаленной пульпы зуба подразделяют на консервативные, направленные на сохранение жизнеспособной пульпы путем ликвидации очага воспаления с помощью медикаментозных средств и физиотерапевтических методов лечения, и хирургические, предусматривающие удаление пульпы.

      Полное сохранение жизнеспособной пульпы (коронковой и корневой) носит название биологического метода лечения. Частичное сохранение жизнеспособной пульпы в корневом канале после удаления коронковой пульпы – метод витальной ампутации.

      Удаление пульпы может быть полным (и коронковой, и корневой) – экстирпация, и неполным, частичным (удаление только коронковой пульпы) – ампутация.

      Методы лечения пульпита с удалением предварительно некротизированной пульпы называются методом девитальной (мортальной) экстирпации или методом девитальной ампутации (корневая пульпа подвергается импрегнационным методам лечения).

      Экстирпация пульпы из полости зуба без предварительной ее некротизации, под анестезией, носит название витальной экстирпации.

      Комбинированный или смешанный метод лечения предусматривает полное удаление пульпы из хорошо проходимых корневых каналов и частичное удаление корневой пульпы из труднодоступных для инструментальной обработки каналов с последующей ее мумификацией. Показан при лечении многокорневых зубов.

      Электроодонтометрия. Одним из наиболее важных и достоверных диагностических признаков при пульпите является снижение электровозбудимости пульпы, которое определяется с помощью дополнительного метода исследования – электроодонтометрии (ЭОМ).

      Электроодонтометрия (ЭОМ) – исследование состояния пульпы с помощью электрического тока, основанное на способности живой ткани приходить в возбужденное состояние под действием раздражения электрическим током. Возбудимость – это способность нервных окончаний пульпы формировать на действие раздражителя ответную реакцию в виде болевого ощущения. Минимальное болевое ощущение, возникающее при наименьшей силе раздражителя, называют порогом возбудимости, а наименьшую силу раздражителя – пороговой, которая является критерием возбудимости.

      В диагностике пульпита полученные при ЭОМ данные позволяют отличить интактную пульпу от патологически измененной, определить степень ее поражения, установить наличие или отсутствие пульпы в зубе.

      Порог возбудимости нервных окончаний пульпы в зависимости от локализации и распространения воспалительно-дегенеративного процесса может находиться в пределах от 10 до 100 мкА.

      Норма 5-6 мкА. При локализации процесса в пределах коронковой пульпы (при этом часть ее может быть сохранена) порог возбудимости в пределах 20-40 мкА. При гибели коронковой пульпы – порог 50-60 мкА. В случае распространения патологического процесса на корневую пульпу порог возбудимости составляет 60-100 мкА. Отсутствие ответной реакции при использовании тока свыше 100 мкА указывает на гибель всей пульпы.

      Для получения достоверных результатов при ЭОМ необходимо выполнить ряд условий ввиду того, что электрический ток для того, чтобы вызвать раздражение нервных окончаний пульпы, должен преодолеть сопротивление твердых тканей зуба, являющихся плохим проводником, тогда как окружающая ткань и увлажненная слюной слизистая оболочка хорошо проводят ток.

      Условия следующие:

1.       Исследуемый зуб изолируют ватными валиками, а поверхность коронки высушивают в направлении от жевательной поверхности (или режущего края) к шейке зуба.
2.       Активный электрод, установленный на зубе, не должен касаться слизистой оболочки губы или щеки пациента, а также рук врача.
3.       Нельзя проводить ЭОМ, если зуб покрыт металлической коронкой.
4.       Не рекомендуется устанавливать электрод на металлическую пломбу, контактирующую с десной, ввиду утечки электрического тока.
5.       Проводить ЭОМ с так называемых чувствительных точек: у резцов и клыков – середина режущего края, у премоляров – вершина щечного бугра; у моляров – вершина передне-щечного бугра.
6.       Активный электрод должен быть плотно покрыт тонкой ватной турундой, смоченной в электропроводном растворе (изотонический раствор хлорида натрия или водопроводная вода), с целью обеспечения более плотного контакта и уменьшения сопротивления эмали.
7.       При наличии кариозной полости твердые ткани частично или полностью отсутствуют и сопротивление их незначительно, поэтому турунда на электроде не нужна, исследование проводят с нескольких точек дна предварительно высушенной кариозной полости.

      Для проведения ЭОМ используют специальные аппараты, например «Дигитест».

      Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест».

      Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачивают водой и касаются к чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на премолярах – вершине щечного бугра, на молярах – вершине передне-щечного бугра, при наличии кариозной полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной реакции.

      В клинике терапевтической стоматологии при лечении воспаления пульпы зуба и топография полости резцов большое практическое значение имеет знание топографии полости зуба и особенно расположения устьев корневых каналов.

      Успешное эндодонтическое лечение требует от опытного клинициста правильной стратегии на всех этапах в процессе формирования, очищения и обтурации системы корневых каналов. Сложность анатомического строения системы корневых каналов всегда является испытанием для эндодонтиста. Поэтому, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения, врач должен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов на предоперационном этапе.

      Важным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов.

      В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

      Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

      В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

      Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

      На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.

      На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:

•       диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
•       измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов, апекслокатора или по трехмерному снимку.
•       контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений.

      При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча. Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости.

      В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).

      Трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографией, является на сегодняшний день самым достоверным и информативным методом лучевой диагностики в стоматологии. Сегодня у врача-стоматолога есть прекрасная возможность достоверно и объективно оценивать микроанатомию системы корневых каналов, состояние периапикальной области, результаты репарации дефектов костной ткани после эндодонтического лечения. Фиксированные трехмерные изображения (скриншоты) предоставляют стоматологу гораздо больше объективной информации, чем двухмерное изображение.

      Презентация конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволила получать 3D изображения, необходимые в стоматологической практике.

      КЛКТ постепенно становится золотым стандартом в обеспечении точной постановки диагноза, составления плана лечения и проведения лечения. Конусно-лучевая техника на настоящий момент имеет множество областей применения в стоматологии, это и планирование имплантации, хирургическая оценка патологии, оценка ВНЧС, выявление роста и развития для ортодонтических целей, дооперативная, оперативная и послеоперативная оценка при краниофациальной травме, краниофациальная реконструкция и хирургия полости рта. Вдобавок, КЛКТ используется для выявления точной локализации инородного тела в мягких тканях, выявлении расщепленной губы и неба, а также глубины кариозного поражения.

      Изображение, полученное на обычном радиографе представляет собой двухмерную (2D) интерпретацию трехмерного (3D) объекта. Характеристики трехмерного объекта, такие как сложная дентальная анатомия и строение окружающих тканей, могут быть трудно различимы в качестве «теней» 2D снимка, что может привести к неправильному эндодонтическому лечению. При анализе 2D снимка все изображения интерпретируются, внося аспект субъективности.

      КЛКТ создает изображение в 3D пикселях, называемых воксель. Так как эти воксели являются изотропичными, объект тщательно измеряется в различных направлениях. Это позволяет визуализировать геометрически неискаженное изображение челюстно-лицевой области, которое возможно просматривать при разных углах. Вдобавок для обеспечения высокого разрешения изображения, КЛКТ доступно для просмотра с разных точек (FOV) для применения в различных ситуациях.

      КЛКТ дает гораздо меньшую радиационную нагрузку, чем обычный КТ. Экспозиционная доза при проведении цифровой радиографии сравнима с получение обычных диагностических панорамных или прицельных снимков. Получение изображений для всей полости рта облучает примерно на 150 usv. Очевидно, что скан КЛКТ одного зуба с высоким разрешением, примененный в диагностическом процессе, заменяет 3 прицельных снимка.

      Несмотря на очевидные преимущества технологии КЛКТ в стоматологии, можно также отметить и некоторые недостатки и ограничения. Технология КЛКТ на настоящий момент не является широко доступной. Хотя эта техника находится на рынке уже несколько лет, она продолжает оставаться дорогостоящей.

      Умение правильно ориентироваться в расположении устьев корневых каналов позволяет экономно препарировать твердые ткани свода полости зуба и избежать возможных при этом осложнений.

      Остановимся на описании топографии полости отдельных групп зубов, в первую очередь, резцов верхней и нижней челюстей.

      Очертания полости центрального резца верхней челюсти напоминают внешние очертания зуба. Коронковая часть полости имеет вид сдавленной в вестибулярно-оральном направлении треугольной щели, имеющей три направленных к режущему краю зуба углубления соответственно рогам пульпы. Свод коронковой полости определяется по линии нижней трети коронки зуба. По направлению к корню коронковая полость постепенно суживается, переходя в относительно широкий, прямой корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. На поперечном срезе канал округлой формы.

      Полость бокового резца верхней челюсти повторяет внешние контуры зуба, меньших размеров по сравнению с полостью зуба центрального резца. Коронковая ее часть щелевидной формы, сдавлена в губно-язычном направлении. В своде имеются три углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам режущего края. Из них медиальное – наиболее выраженное. Самая широкая часть коронковой полости находится на уровне шейки зуба, а затем, постепенно сужаясь, переходит в корневой канал. Канал уже, чем у центрального резца, слегка сжат с боков и имеет латеральное отклонение. На распиле канал овальной формы и вытянут в вестибулярно-небном направлении, открывается на верхушке корня одним отверстием. Нередко встречаются слепые ответвления от корня, расположенные в верхушечной его трети.

      Полость зуба центрального резца нижней челюсти расположена во фронтальной плоскости. Коронковая полость имеет вид треугольной щели, в своде которой расположены три углубления для рогов пульпы. Медиальное углубление является самым глубоким. Коронковая часть зубной полости постепенно воронкообразно переходит в корневой канал. Ввиду того, что корень сдавлен в медиолатеральном направлении, корневой канал прямой, щелевидной формы, узкий, часто плохо проходимый. Редко встречаются боковые ответвления от основного канала и раздвоение его в верхушечной трети.

      Полость бокового резца нижней челюсти несколько больше по размерам полости зуба центрального резца, ее контуры повторяют внешние очертания зуба. Коронковая часть щелевидной формы. В своде имеются три углубления, расположенные соответственно бугоркам режущего края. На поперечном срезе корневой канал овальной формы. Иногда в средней части корня он раздваивается в вестибулярно-язычном направлении: один канал проходит ближе к вестибулярной поверхности корня, а другой – к язычной. По направлению к верхушке корня оба канала соединяются и открываются небольшим малозаметным верхушечным отверстием.

      Этапы раскрытия полости резцов:

      Эндодонтические вмешательства включают инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов с последующим заполнением их различными пломбировочными материалами. Однако, прежде чем приступить к работе в полости зуба и, в частности, в корневых каналах, необходимо раскрыть полость зуба. Особенности раскрытия зубной полости определяются групповой принадлежностью зуба.

      При раскрытии полости зуба выделяют ряд общих этапов:

1.       препарирование кариозной полости;
2.       вскрытие полости зуба;
3.       расширение входа в полость зуба;
4.       расширение устьев корневых каналов.

      При необходимости (в случае отсутствия кариозной полости) трепанации коронок интактных резцов полость вскрывают с язычной или небной поверхности. Трепанацию производят алмазным шаровидным бором небольшого размера. Трепанационное отверстие в эмали должно располагаться в точке, находящейся в центре оральной поверхности коронки между медиальным и латеральным краями, шейкой зуба и режущим краем у центральных резцов верхней челюсти, в области слепой ямки – у боковых резцов верхней челюсти. Трепанирование полости зуба нижних резцов производят с язычной поверхности ближе к режущему краю. Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы пересекать полость зуба в ее центре во избежание перфорации коронки. Перфорационное отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бором, доведя его до рога пульпы включительно, не нарушая при этом целостности режущего края.