Пломбирование корневых каналов с помощью корневой иглы, штопфера, каналонаполнителя.

      Пломбирование корневого канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита.

      Успех пломбирования зависит от анатомических особенностей отдельных зубов, наличия качественных пломбировочных материалов и инструментов, а также от степени мануальных навыков врача.

      В клинике встречаются три уровня пломбирования: до верхушечного отверстия, за пределы верхушечного отверстия и не доходя до него.

      Качество заполнения корневых каналов должно проверяться рентгенологически.

      Принято считать, что при экстирпационных методах лечения пульпита оптимальным считается заполнение корневого канала до физиологического верхушечного отверстия, которое располагается в среднем на расстоянии 1-1,5 мм от анатомического верхушечного отверстия. При лечении периодонтитов уровень корневой пломбы совпадает с анатомическим верхушечным отверстием.

      Существует два метода заполнения корневых каналов: ручной (с помощью корневой иглы, дрильбора и штопфера) и машинный (с помощью каналонаполнителей для углового или прямого наконечника).

      В зависимости от вида пломбировочного материала выделяют три способа пломбирования корневых каналов: 1) пастами; 2) цементами; 3) пастами и цементами с дополнительным введением штифтов.

      Методика пломбирования пастами заключается в следующем.

      Перед обтурацией корневой канал тщательно высушивается с помощью сухих стерильных пинов. Подготовленный таким образом канал смазывают эвгенолом, которая является растворителем, на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. Затем на кончике корневой иглы с затупленным концом или дрильбора вводят в канал первую порцию пасты и с помощью штопфера проталкивают ее к верхушке корня. Введение и конденсацию последующих порций продолжают до полной обтурации канала.

      Для пломбирования каналов пастами большое значение имеет их консистенция. Пасты не должны быть слишком густыми или слишком жидкими, не должны крошиться, но в то же время они должны обладать определенной пластичностью. Для заполнения верхушечной части канала и обтурации узких корневых каналов готовят пасты жидкой консистенции. Широкие каналы пломбируются более густыми пастами. Избыток пасты над устьем корневых каналов рекомендуется продавливать в канал с помощью ватного шарика. Это обеспечивает качественное заполнение канала на всем его протяжении.

      Пломбирование канала заканчивают наложением пломбы, предварительно очистив стенки и дно полости зуба от остатков пломбировочного материала.

      Пломбирование пастами можно применять во всех случаях лечения зубов с осложненным кариесом. Особенно показано применение паст в плохопроходимых, узких и искривленных корневых каналах и при наличии в канале инородного тела. Основное достоинство паст в том, что они легко вводятся в канал и при необходимости также легко удаляются из него.

      Пломбирование каналов фосфат-цементом или его аналогами (висфат, адгезор, унифас и др.) ранее целесообразно было проводить в однокорневых зубах с широкими, хорошопроходимыми каналами. Однако в последующем распломбировать заполненный таким образом корневой канал не представляется возможным, поэтому данный метод пломбирования практически не используют. Застывание материала в канале также происходит быстро (3-5минут).

      Для пломбирования канала берут две порции цемента. Первую порцию замешивают жидко, чтобы взятый на шпатель цемент тянулся за ним в виде нити. Цемент такой консистенции хорошо обволакивает стенки канала. Вторую порцию замешивают более густо и вводят в канал после того, как его апикальная часть заполнена жидким фосфат-цементом.

      Пломбируют канал с помощью корневой иглы или дрильбора. Первые несколько порций цемента вводят в канал поступательно-круговыми движениями, притирая к стенкам канала, «накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть канала. Этим избегается образование воздушной пробки, нередко являющейся причиной боли, которую часто принимают за боль от давления цемента на периодонт.

      Затем такими же движениями заполняют весь корневой канал, периодически конденсируя каждую порцию с помощью штопфера. Для предотвращения прилипания цемента к инструментам их рабочую часть каждый раз перед очередным введением в канал протирают спиртом и погружают в порошок фосфат-цемента.

      При пломбировании части канала, близкой к устью, удобнее пользоваться не корневой иглой, а штопфером или зондом, что позволяет более интенсивно уплотнять цемент.

      Если для пломбирования разных каналов используются разные материалы, например, фосфат-цемент и паста, то вначале производят пломбирование цементом, а затем пастой.

      При комбинированном методе лечения осложненного кариеса, когда имеются один или два плохопроходимых канала и один-два хорошопроходимых, поступают следующим образом. Хорошопроходимые каналы пломбируют цементом или другим пломбировочным материалом, а в плохопроходимых каналах проводят импрегнацию (как правило, резорцин-формалиновой смесью). Чтобы импрегнационная смесь не оказывала влияния на введенный в другие каналы пломбировочный материал, устья этих каналов заливаются тонким слоем липкого воска, который удаляется перед наложением постоянной пломбы.

      Машинный метод (способ) заполнения корневых каналов пломбировочными материалами заключается в использовании для этих целей специального инструмента – каналонаполнителя.

      Каналонаполнитель – представляет собой проволочную эластичную спираль, витки которой идут против часовой стрелки. Спираль припаяна к держателю, который фиксируется в наконечнике. Каналонаполнители выпускаются двух видов – для углового и прямого наконечников – и различных размеров по диаметру рабочей части.

      Для правильного пломбирования корневого канала необходимо:

1.       высушить корневой канал, предварительно изолировав зуб от слюны  при помощи коффердама;
2.       переключить стоматологическую установку на малые обороты;
3.       проверить работу каналонаполнителя (последний должен вращаться по часовой стрелке);
4.       определить проходимость каналонаполнителя в корневом канале;
5.       каналонаполнитель обволакивается небольшим количеством пломбировочного материала и вносится в корневой канал до упора;
6.       включается бормашина и круговыми движениями по стенкам корневого канала каналонаполнитель выводят к устью канала, после чего инструмент выводится из полости зуба и бормашина выключается.

      Каждая внесенная порция пломбировочного материала уплотняется с помощью штопфера.

      Вновь обволакивается каналонаполнитель пломбировочным материалом и вводится в канал, не доходя до упора 1-2 мм, и снова круговыми движениями по стенкам выводится наружу. Так повторяется несколько раз, пока весь канал не будет заполнен.

      При широком апикальном отверстии существует угроза выведения избыточного количества материала в ткани периодонта. Чтобы избежать этого осложнения, рекомендуется заполнять область верхушки корня с помощью корневой иглы и штопфера материалом более густой консистенции, чем при работе с каналонаполнителем. Желательно до окончания пломбирования проверить качество закрытия верхушечного отверстия с помощью рентгенографии, а затем допломбировать оставшуюся часть каналонаполнителем.

      Для пломбирования корневых каналов также используют твердые наполнители – филлеры (от англ. «to fill» – заполнять, пломбировать) – вещества и средства, заполняющие просвет канала. Это штифты, в зависимости от материала, из которого они изготовлены – пластмассовые, серебряные, титановые и гуттаперчевые. Наиболее широко распространены в стоматологической практике гуттаперчевые штифты.

      Штифты применяют только в сочетании с пластичными пломбировочными материалами (силерами). Введение штифта способствует плотному прилеганию материала к стенкам канала, уменьшает его усадку, позволяет достичь хорошей герметичности при заполнении каналов.

      Гуттаперча – высушенный сок гуттаперчевого дерева, произрастающего в Малайзии и Бразилии. В природе химически чистая гуттаперча существует в двух взаимопревращаемых формах – альфа и бета. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используют бета-гуттаперчу. Состав массы следующий:

•       β-гуттаперча – около 20%;
•       оксид цинка – 60-75%;
•       смола или воск, обеспечивающие податливость или лучшую конденсируемость – 1-4%;
•       сульфаты металлов, обеспечивающие рентгеноконтрастность – 1,5-17,3%;
•       антиоксиданты, биологические красители.

      Выбор β-гуттаперчи обоснован ее свойствами: пластичностью, гибкостью, плохой прилипаемостью, относительно высокой температурой плавления (+640°C).

      Альфа-гуттаперча характеризуется высокой текучестью и прилипае-мостью, более низкой температурой плавления, что позволило использовать эту фазу в новейших технологиях пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей.

      Гуттаперчевые штифты бывают двух видов – основные и вспомогательные. Основные имеют закругленную форму верхушки, диаметр стержня соответствует диаметру рабочей части эндодонтических инструментов, обозначаются цифрой (15, 20, 25, 30 и т.д.) и цветовой (белый, желтый, красный, синий и т.д.) маркировкой стандарта ISO. Вспомогательные штифты короче по длине, конической формы с заостренной верхушкой. Имеют буквенное обозначение в зависимости от диаметра (XXF, XF, F, M и L).

      Свойства гуттаперчевых штифтов:

•       отсутствие раздражающего и токсического действия;
•       пластичны;
•       рентгеноконтрастны;
•       химически инертны;
•       не дают усадку;
•       обеспечивают длительную и надежную обтурацию корневого канала.

      Альфа-гуттаперча, ввиду ее низкой температуры плавления, используется только в составе специальных систем для пломбирования корневых каналов пластифицированной гуттаперчей в сочетании с применением серебряных и титановых штифтов (системы «Ultrasfil», «Quickfil», Successfil», «Thermafil», «SoftCore»).

      Серебряные штифты ранее использовались в качестве твердых наполнителей и выпускались от 010 до 140 в соответствии со стандартами ISO. Они рентгеноконтрасты и обладают слабым бактериостатическим эффектом, но имеют ряд существенных недостатков: подвержены коррозии, изменяют цвет коронки зуба, не адаптированы к форме корневого канала из-за твердости, круглого сечения и жесткого закругленного кончика, не соответствующего анатомической форме верхушечного отверстия.

      Показания к применению – небольшие прямые каналы с круглым сечением (только в сочетании с силерами).

      Титановые штифты, как филлеры, применяются сравнительно недавно, имеют свойства, характерные для серебряных штифтов, но, в отличие от последних, не подвержены коррозии в жидких средах.

      Используют в следующих методиках обтурации корневого канала.

•       Система «Quickfil»: титановый стержень, зафиксированный в угловом наконечнике, с нанесенной на его поверхность гуттаперчей в α-фазе помещается в корневой канал, предварительно обтурированный твердеющей пастой. Включается микромотор (скорость вращения 800-1000 об/мин). В результате трения гуттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет просвет канала. Титановый стержень остается в канале и выполняет роль центрального штифта.
•       Система «Successfil»: поверхность серебряного или титанового штифта непосредственно перед пломбированием покрывается высокоте-кучей α-гуттаперчей и вводится в корневой канал. Отверждение происходит в течение двух минут. Штифт остается в канале в качестве центрального.

      Штифт из любого материала, каким бы идеальным по форме он не был, не соответствует точно диаметру канала: между стенками канала и поверхностью штифта всегда остаются промежутки.

      Перед пломбированием штифт необходимо подобрать по диаметру и длине корневого канала и подогнать его по указанным параметрам. Подбор штифта к диаметру осуществляется следующим образом: размер штифта должен соответствовать размеру последнего эндодонтического инструмента, которым обрабатывалась апикальная часть канала. Подбор по длине корневого канала производят путем предварительного введения штифта в канал, желательно под контролем рентгенограммы.

      Подгонка штифта к диаметру требует особого внимания в верхушечной части, т.к. апикальные концы и гуттаперчевых, и серебряных штифтов округлены и не доходят до апикальной границы, в связи с этим апикальную часть серебряного штифта нужно заострить с помощью карборундового камня или диска, а кончик гуттаперчевого – размягчить над огнем и придать ему нужную форму, введя его в канал с легким нажимом по направлению к апексу. К диаметру очень широкого канала самый крупный штифт подгоняют, постепенно обрезая его апикальную часть.

      По длине штифт подгоняют путем введения в корневой канал (кончик штифта должен слегка заклинивать в области верхушки) на рабочую длину. На поверхности делают фиксирующую отметку: на гуттаперчевом – горячим шпателем или гладилкой, на серебряном – с помощью карборундового диска. Серебряный штифт можно изогнуть в соответствии с кривизной корневого канала.

      Всемирная ассоциация стоматологов (FDI) и Американская стоматологическая ассоциация (ADA) не рекомендуют пломбирование каналов одними только пастами и считают применение твердых наполнителей обязательным условием эффективной обтурации корневого канала.