Пульпо-периодонтальный комплекс.

Пульпо-периодонтальный комплекс

      В клинической эндодонтии выделяют такое понятие, как пульпо-периодонтальный комплекс – морфо-функциональное сочетание, включающее корневую пульпу, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба.

      Корень зуба содержит пульпу, расположенную в одном или нескольких корневых каналах. Корневой канал начинается на границе с коронковой полостью зуба не всегда хорошо выраженным устьем и заканчивается апикальным отверстием. Канал делится на коронковую, среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Самая широкая – коронковая треть, прилежит непосредственно к устьям каналов. Апикальная треть канала имеет различные варианты строения: сужение, верхушечный изгиб, разветвление, латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов в одно отверстие, незакрытое апикальное отверстие.

      На поперечном разрезе канал имеет круглую, овальную или щелевидную форму. В апикальной части корневой канал принимает цилиндрическую форму.

      Кроме основного корневого канала, различают дополнительные или латеральные, которые открываются на различном уровне корня. Дополнительные каналы в области верхушки корня зуба называются дельтовидными или апикальными разветвлениями.

      Различают 4 типа корневых каналов в зависимости от числа и соотношения в корне главных (основных) корневых каналов (Weine):

•       I – от устья до верхушки корня зуба один корневой канал;
•       II – два канала идут от устья и сливаются в один недалеко от верхушки корня;
•       III – два канала идут изолированно от устья до апекса;
•       IV – одиночный корневой канал, идущий от устья, в апикальной трети корня разветвляется на два раздельно заканчивающихся канала.

      В апикальной части, у дентино-цементной границы, корневой канал завершается сужением, образованным отложением заместительного дентина, получившим название «физиологическое верхушечное отверстие». Оно расположено на расстоянии 0,5-1,0 мм, не доходя до рентгенологической верхушки корня зуба, и имеет диаметр 0,2 мм. Пульпо-периодонтальная зона является границей между корневой пульпой и тканями периодонта. Это крайняя точка эндодонтического вмешательства, поскольку наличие в этой зоне неповрежденных тканей периодонта, обладающих выраженными защитными механизмами, создает биологический барьер, предупреждающий распространение патологического процесса на окружающие корень ткани.

      Различают также «анатомическое верхушечное отверстие», которое располагается на верхушке корня зуба и соответствует рентгенологическому, что регистрируется на рентгенограмме. Диаметр анатомического отверстия составляет в среднем 0,3-0,5 мм. Foramen apicale – место перехода дентина в цемент. Однако, в случае искривления корня, а также при латеральном расположении апикального отверстия (на боковой поверхности корня) анатомическое верхушечное отверстие не соответствует рентгенологическому и может располагаться дальше от последнего до 5 мм. В этом случае на рентгенологическом изображении корень будет несколько длиннее. С помощью рентгенологического исследования латеральное расположение апикального отверстия можно определить в разных проекциях или после введения в корневой канал предварительно изогнутого эндодонтического инструмента.

      Периодонтит. Апикальный периодонтит – это воспалительный процесс в тканях верхушечного периодонта, вызванный сенсибилизацией периодонта микроорганизмами и их токсинами ввиду снижения иммунологической реактивности организма в целом и периодонтальных тканей в частности.

      По этиологии различают инфекционные, травматические и медикаментозные периодонтиты.

      Наиболее распространенной является клинико-рентгенологическая классификация апикальных периодонтитов М. И. Грошикова, согласно которой различают следующие формы:

      1. Острый периодонтит (periodontitis acuta):

•       а) фаза интоксикации;
•       б) фаза экссудации.

      2. Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa).

      3. Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans).

      4. Хронический гранулематозный периодонтит или гранулема (periodontitis chronica granulomatosa seu granuloma).

      5. Хронический периодонтит в стадии обострения (periodontitis chronica exacerbata).

      Острый верхушечный периодонтит характеризуется прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой симптомов.

      В первой фазе воспаления верхушечного периодонтита – фазе интоксикации – характерно возникновение постоянной длительной локализованной боли ноющего характера. Больные предъявляют жалобы на повышенную чувствительность при накусывании на причинный зуб. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Зондирование кариозной полости безболезненно. Вертикальная перкуссия сопровождается повышенной чувствительностью периодонта. На десне в области проекции верхушки корня зуба изменений воспалительного характера в этом периоде нет.

      Вторая фаза – фаза выраженного экссудативного воспаления – характеризуется более интенсивной, рвущей и пульсирующей болью, которая может распространяться по ходу ветвей тройничного нерва. Нередко возникает болезненность даже при прикосновении к больному зубу, а накусывание на него сопровождается резкой болезненностью. Скопление экссудата в верхушечном участке периодонта вызывает у больного ощущение удлинения зуба (чувство «выросшего» зуба) и патологическую подвижность последнего.

      Реакция на температурные раздражители отсутствует. Зондирование кариозной полости может быть болезненным ввиду воздействия давления, оказываемого инструментом на зуб. Перкуссия резко болезненна как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Десна в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Так как пульпа некротизирована, зуб реагирует на электрические раздражители силой свыше 100 мкА. Изменения в костной ткани челюстей на рентгенограмме появляются через сутки после начала заболевания и характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества.

      Продолжительность острого воспалительного процесса в апикальном периодонте длится от 2-3 суток до 2 недель и зависит от количества и характера экссудата, структуры губчатого вещества, общего состояния организма.

      Нередко острый верхушечный периодонтит сопровождается симптомами общей интоксикации организма: головной болью, повышением температуры тела, ухудшением сна и приема пищи, лейкоцитозом и увеличением СОЭ.

      Хронические формы верхушечного периодонтита характеризуются скудной симптоматикой. Выделяют три формы хронических периодонтитов, что основано на морфологических изменениях (преобладание продуктивных явлений и слабовыраженная экссудация) и в меньшей степени на клинических показателях.

      Хронический фиброзный периодонтит – доброкачественная форма исхода течения пульпитов и периодонтитов. Протекает бессимптомно: жалоб обычно больной не предъявляет. При объективном исследовании отмечается изменение цвета (потемнение) коронки причинного зуба, наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости, а также глубокое зондирование в корневом канале безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуссия зуба безболезненна. Зуб реагирует на электрический ток свыше 100 мкА.

      Основным диагностическим признаком являются рентгенологические изменения костной ткани и тканей периодонта в области верхушки корня зуба.

      На рентгенограмме отмечают деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня.

      При хроническом гранулематозном периодонтите больные иногда отмечают чувство тяжести и незначительную болезненность при накусывании на зуб. Коронка зуба интактна или разрушена кариозным процессом. Зондирование дна кариозной полости и устьев корневых каналов безболезненно. Реакция на температурные и механические раздражители отсутствует. Слизистая оболочка в области проекции верхушки корня зуба без изменений, при ее пальпации может определяться безболезненное выбухание.

      Рентгенографически отмечается очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы размером до 0,5 см в диаметре с четкими контурами.

      Хронический гранулирующий периодонтит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Больные могут предъявлять жалобы на чувство неловкости, тяжести, распирания в области причинного зуба, незначительную болезненность при накусывании, периодическое образование на десне гнойничка с последующим его опорожнением.

      Объективно: наличие кариозной полости, широко сообщающейся с полостью зуба. Зондирование и температурные пробы безболезненны. Перкуссия вызывает повышенную чувствительность.

      На слизистой в области проекции верхушки корня зуба можно обнаружить свищевой ход с разросшейся грануляционной тканью или белесоватый рубчик. При надавливании на этот участок десны пуговчатым зондом возникает углубление бледного цвета, которое медленно исчезает, и становится ярко-красным – симптом вазопареза. Пальпация десны безболезненна.

      На рентгенограмме: в области верхушки корня зуба очаг разрежения костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами.

      В клинике чаще встречается обострение хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Обострение возникает в результате некачественного лечения хронического периодонтита, повышенной нагрузки на зуб, снижения защитных реакций организма.

      В жалобах превалируют постоянные ноющие боли, возникающие не сразу, а по мере накопления значительного количества экссудата в очаге деструкции. Боли при накусывании на зуб менее интенсивные, чем при остром периодонтите. При внешнем осмотре нередко отмечается коллатеральный отек мягких тканей вследствие отсутствия кортикальной пластинки лунки и беспрепятственного проникновения экссудата под надкостницу.

      Зуб подвижен. Коронка интактна, запломбирована или разрушена. Зондирование стенок, дна кариозной полости и устьев корневых каналов безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуторная реакция менее выраженная, чем при остром периодонтите.

      Слизистая в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, безболезненна при пальпации.

      Рентгенологически отмечают различные варианты деструктивных изменений в периодонте, сопровождающиеся уменьшением четкости границ.

      Симптомы общей интоксикации организма более выраженные, так как являются следствием воздействия не только патогенной микрофлоры, но и собственных тканей организма в стадии распада.

      Основные задачи при консервативном лечении острых форм верхушечного периодонтита заключаются в уменьшении болевых ощущений, тщательной инструментальной обработке корневых каналов, устранении влияния на периодонт биогенных аминов, в воздействии лекарственных препаратов на микрофлору корневых макро- и микроканалов, купировании воспаления в околоверхушечных тканях, предупреждении развития деструктивных форм воспаления периодонта, в восстановлении анатомической формы и функции зуба.

      Тактика врача определяется причиной заболевания и стадией течения воспалительного процесса.

      Трудности в лечении хронического воспаления околоверхушечных тканей обусловлены наличием деструктивных, значительных по протяженности изменений в костной ткани, узких, искривленных со множеством боковых (дельтовидных) ответвлений инфицированных корневых каналов многокорневых зубов, сопутствующей фоновой патологией макроорганизма.

      Основные задачи при лечении хронических верхушечных периодонтитов заключаются в воздействии на микрофлору корневых макро- и микроканалов, устранении влияния биогенных аминов, снятии или уменьшении воспаления в периодонте, стимуляции регенерации всех компонентов периодонта, десенсибилизации организма больного.

      Таким образом, лечение хронического верхушечного периодонтита складывается из ряда последовательно проводимых этапов: 1) препарирование кариозной полости или трепанирование интактной коронки зуба; 2) раскрытие полости зуба и создание адекватного доступа к корневым каналам путем удаления свода полости зуба и расширения устьев корневых каналов; 3) удаление распада пульпы или распломбирование некачественно запломбированных корневых каналов; 4) медикаментозная обработка канала растворами антисептиков, ферментов; 5) инструментальная обработка корневого канала и расширение верхушечного отверстия с целью создания условий для оттока экссудата (по показаниям); 6) воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными препаратами; 7) пломбирование корневого канала зуба с последующим наложением постоянной пломбы.

      При лечении воспалительных заболеваний апикального периодонта важным моментом так же, как и при лечении пульпитов, является хорошее знание топографии зубной полости, возможных вариаций количества корней и каналов.

      В продолжение описания топографии зубной полости однокорневых зубов рассмотрим анатомические особенности строения полости зуба клыков.

      Топография полости клыков

      Топография полости клыка верхней челюсти

      Зубная полость веретенообразной формы. В своде коронковой части полости имеется одиночный конусовидный карман с расположенным в нем рогом пульпы. На уровне середины коронки полость расширяется и наибольшего размера достигает на уровне шейки зуба. Затем плавно, без видимых границ, переходит в суживающийся корневой канал. На поперечном срезе канал овальной формы, открывается одним широким верхушечным отверстием. Клык верхней челюсти всегда имеет только один корневой канал.

      Форма полости клыка нижней челюсти веретенообразная с одним углублением в своде, располагающимся в направлении режущего бугорка. В углублении расположен одиночный рог пульпы. Коронковая полость незначительно сдавлена с боков и постепенно, без видимой границы, переходит в корневой канал. На поперечном распиле канал имеет форму овала, сдавленного в медиолатеральном направлении. В некоторых случаях на середине своей длины канал образует небольшое расширение, а верхушечная треть отклоняется латерально. Клык нижней челюсти имеет в 94% случаев один канал и в 6% случаев – два.

      Этапы раскрытия полости клыков

      Трепанация интактной коронки зуба производится в основном при лечении острых форм периодонтита, чаще травматического происхождения. При объективном обследовании зубов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в большинстве случаев обнаруживается кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба или заполненная пломбировочным материалом.

      Для трепанации выбирается поверхность и участок коронки в соответствии с топографической анатомией, обеспечивающие беспрепятственный подход к полости зуба и корневому каналу.

      Трепанационное отверстие в коронке интактных клыков создается на середине язычной (небной) поверхности ближе к режущему краю. Трепанация коронки зуба начинается с создания насечки на гладкой поверхности эмали в указанном участке с помощью алмазного шаровидного бора, фиксированного в высокоскоростном наконечнике. Расширение входного отверстия осуществляется фиссурным бором, последующее углубление полости – шаровидным бором.

      Таким образом, выполнен первый этап раскрытия полости зуба – формирование полости зуба, обеспечивающей адекватный доступ к полости зуба и корневому каналу.

      Второй этап – вскрытие полости зуба – создается точечное сообщение сформированной полости с полостью зуба тонким фиссурным или шаровидным бором.

      На третьем этапе – раскрытие полости – иссекается свод коронковой полости зуба с помощью фиссурного бора.

Схема ориентировочной основы действия по трепанации интактных клыков

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием, наконечник, набор боров. Вставьте в наконечник алмазный шаровидный бор, соедините наконечник с рукавом бормашины, включите бормашину. Сделайте насечку в эмали алмазным бором. Расширьте трепанационное отверстие с помощью шаровидного бора, направляя его параллельно оси зуба. Расширьте полость с помощью шаровидного и фиссурного боров. Вскройте полость зуба (с учетом анатомотопографических особенностей) с помощью малого размера шаровидного бора, удалите нависающие края с помощью фиссурного бора. Расширьте воронкообразно устье корневого канала, иссеките навесы свода полости зуба над каналом фиссурным бором. Обеспечьте свободный доступ в корневой канал.	Фантом, окклюдатор. Лоток, зеркало стоматологическое, пинцет, зонд, штопфер, гладилка, экскаватор, шпатель. Наконечник, бормашина. Боры фиссурные, шаровидные, конусовидные, алмазные. Трепанация коронки 13 и 23 - с небной поверхности, 33 и 34 - с язычной поверхности, на пересечении продольной (проходящей через середину медиальной и латеральной поверхностей) и поперечной плоскостей, проходящей через бугор и экватор коронки зуба.	Фантом прочно закреплен в окклюдаторе. Трепанационное отверстие должно обеспечивать беспрепятственное прохождение в канале эндодонтических инструментов. Вход в полость зуба и корневой канал свободен.

      Успех и качество эндодонтических манипуляций, проводимых при лечении пульпитов и периодонтитов, обеспечиваются совокупностью большинства факторов и условий: высокой теоретической подготовкой врача – стоматолога, соответствующим уровнем материально-технической базы эндодонтии, а именно – наличием современных высокоэффективных эндодонтических инструментов и методик, принятием унифицированных профессиональных стандартов и требований к качеству обработки и пломбирования корневых каналов, усилением рентгенологической службы в стоматологии, а также моральной, юридической ответственностью врача и его материальной заинтересованностью в качественном эндодонтическом лечении.