Инструментальная обработка корневых каналов при пульпите.

      После некротизации пульпы производят её частичное удаление (ампутационный метод) или полное удаление (экстирпационный метод).

      В процессе лечения пульпита, т.е. при раскрытии полости зуба и инструментальной обработке корневых каналов, выделяют следующие зоны работы.

      Первая зона – кариозная полость (препарирование и медикаментозная обработка).

      Вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, удаление свода полости, ампутация коронковой пульпы, извлечение остатков коронковой пульпы, медикаментозная обработка).

      Третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (расширение устьев корневых каналов).

      Четвертая зона – корневой канал (экстирпация корневой пульпы, расширение и сглаживание стенок корневого канала).

      Инструментальная обработка корневых каналов при пульпите начинается с экстирпации корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора, рабочая часть которого должна быть меньших размеров по сравнению с диаметром апикальной части канала. Пульпоэкстрактор вводят в устье корневого канала и медленными поступательными движениями продвигают до упора инструмента в твёрдые ткани (до апикального сужения или изгиба канала). Продвигать его дальше не рекомендуется во избежание отлома инструмента. Пульпоэкстрактор поворачивают вокруг оси 1-2 раза с последующим извлечением его из корневого канала и очисткой рабочей части от пульпы зондом на стёклышке с 3% раствором перекиси водорода. Если необходимо, процедуру повторяют 2-3 раза в зависимости от эффективности произведённой экстирпации пульпы. В широких корневых каналах верхних резцов и клыков возможно одновременное применение двух или трёх пульпоэкстракторов. Их вводят в канал и производят вращательные движения друг около друга, наматывая, таким образом, пульпу на зубцы.

      После экстирпации пульпы из корневого канала определяют его длину, и направление путём диагностического зондирования канала глубиномером. Далее перед врачом стоит задача прохождения, расширения и придания конусности каналу до уровня апикального (физиологического) сужения. Существуют следующие основные методики ручного расширения корневых каналов ручными инструментами:

1.       Step Back – шаг назад, снизу вверх, от меньшего размера к большему, от верхушки к устью.
2.       Crown Down (step down) – шаг вперед, от большего размера к меньшему, от устья к апексу.
3.       Balanced force – метод сбалансированной силы.

      Техника «Step Back» (шаг назад) предполагает создание апикального упора, благодаря чему удается избежать раздражения периапикальных тканей лекарственными препаратами и пломбировочным материалом. Минимальное расширение канала в области верхушки снижает риск перфорации.

      Коронковую часть канала расширяют бором Gates – Glidden. После формирования доступа к каналу, определяют его длину.

      Первый файл, который «застревает» в канале, пройдя его рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Далее апикальную часть канала расширяют на четыре размера. На этом этапе нельзя пропускать ни одного инструмента. В противном случае файл будет блокироваться в канале. Последний (четвертый) файл, проходящий на рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Его называют «апикальным мастер-файлом».

      Затем приступают к расширению середины и верхней трети канала на четыре размера. Каждый последующий К-файл вводят на 1мм короче, чем предыдущий, чтобы придать каналу форму конуса с апикальным упором. Длина канала фиксируется резиновым кольцом (стоппером) на инструменте. При этом периодически на всю длину канала вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала.

      На всем протяжении работы врач должен чувствовать инструмент и направлять его по ходу канала. Если инструмент не может пройти через дентикли или сужения, то канал промывают 5% раствором гипохлорита натрия, а инструмент обильно смазывают средством для химического расширения каналов на основе ЭДТА («Эдеталь», «RC-prep», «Largal», «Canal plus» и др.). Оптимальное время действия ЭДТА в канале зуба -15 минут. Процедуру продолжают до тех пор, пока инструмент не достигнет верхушки. Файлом работают вертикальными движениями с амплитудой 1-2 мм.

Схема ориентировочной основы действия техники «Step Back»

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1.Возьмите К-файл №10, обильно смочите гелем для химического расширения каналов и осторожно введите его в канал (рабочая длина отмечена стоппером на ручке инструмента).	Фантом с естественными зубами, лоток с инструментарием, набор инструментов для эндодонтии, «К-файлы», гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА.	С помощью возвратно-поступательных движений К-файл продвигают на рабочую длину канала. Файл должен свободно проходить в канал.
2. Канал промойте антисептиками с помощью корневых игл и турунд.	Раствор гипохлорита натрия, другие антисептические средства, корневые иглы и турунды, вата.	Ватные турунды после обработки чистые.
3. Возьмите К-файл № 15, обильно смочите гелем для химического расширения каналов и повторите расширение апикальной трети канала.	Гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА, «К-файлы» разного диаметра.	К-файл № 15 свободно проходит на рабочую длину канала.
4.Промойте канал антисептиками.	Антисептики, ватные турунды.	Ватные турунды чистые.
5. Вернитесь к файлу № 10 и проверьте проходимость канала.	К-файл № 10.	К-файл № 10 свободно проходит на рабочую длину канала.
6. Возьмите К-файл № 20 и № 25, гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА и повторите те же действия, периодически промывая канал и проверяя его проходимость К-файлом № 10.	К-файлы № 10, 20 и № 25, гель для химического расширения корневых каналов на основе ЭДТА.	Апикальная треть канала расширена на четыре номера, на уровне физиолоогического сужения канала создан апикальный упор К-файлом № 25.
7. Возьмите К-файл № 30 и введите его на 1 мм короче, чем предыдущий файл.	Набор К-файлов различного диаметра.	К-файл № 30 свободно входит в корневой канал на 1 мм меньше рабочей длины канала.
8. Промойте канал антисептиками.	Антисептики, ватные турунды.	Ватные турунды чистые.
9. Проверьте проходимость рабочей длины канала мастер-файлом (№ 25).	Мастер-файл № 25.	Мастер-файл свободно проходит на рабочую длину канала.
10. Далее поочерёдно повторяйте все этапы используя К-файлы № 35, № 40, № 45.	Набор К-файлов различного диаметра, антисептики, ватные турунды.	К-файл № 35 на 2 мм короче мастер-файла, № 40 короче на 3 мм и № 45 на 4 мм короче рабочей длины канала. Создана конусная форма канала на всем протяжении с апикальным упором.

      Узкие и искривленные каналы обрабатывают техникой «Crown Down» (step down – шаг вперед), согласно которой вначале расширяют коронковую часть канала, а затем апикальную. Преимуществом этой техники является то, что расширение коронковой части канала позволяет довольно глубоко вводить орошающую канюлю эндодонтического шприца и промывать его. Поэтому при обработке апикальной части распад пульпы разжижается и без труда вымывается раствором гипохлорита натрия.

      Обработку канала начинают с создания его полной проходимости Н-файлами малых размеров. Затем расширяют коронковую часть канала борами Gates – Glidden техникой «step down» (до начала искривления канала). Обязательно при этом использовать средство для химического расширения каналов и антисептики.

      После расширения коронковой части на рентгенограмме с К-файлами определяют рабочую длину. Если кончик К-файла не доходит до рентгенологической верхушки более чем на 2 мм, канал обрабатывают повторно и делают вторую рентгенограмму. Для прохождения канала на всю длину используют Н-файлы или римеры, вращение инструмента при этом на 1/8 оборота с небольшим давлением. Только после этого определяют диаметр начального апикального файла и расширяют канал на четыре размера.

      Апикальную часть канала обрабатывают следующим образом: вначале работают Н-файлами, затем К-файлами с неагрессивной верхушкой ротационными движениями. Затем коронковую часть канала обрабатывают Н-файлами 20-го размера, а затем предварительно изогнутым К-файлом № 20 обрабатывают канал на всю длину. При работе Н-файлами и К-файлами нельзя совершать вращательные движения, только возвратно-поступательные.

      При работе в искривленных каналах наилучших результатов достигла техника «Balanced force» (метод сбалансированной силы). При этой технике применяются инструменты с нережущей двойной конической верхушкой (Flex-R-файл; флексофайлы; нитифлексы).

      Техника сбалансированных сил состоит в следующем. К-файл вводят в канал без усилий, поворачивая на четверть оборота по часовой стрелке (90°), затем на 3/4 оборота (270°) против часовой стрелки, слегка надавливая на него, чтобы сохранить на той же глубине в канале. При этом происходит срезание дентина со стенок канала без риска поломки инструмента. Далее файл поворачивают на половину оборота по часовой стрелке(180°), захватывая дентинную стружку, и выводят из канала вместе с ней.

      Исследования показали, что, используя эту технику, 80% искривленных каналов можно расширить до 40 размера, значительно снижается вероятность перфорации и создания ступеньки в канале. К тому же при этом за верхушку выталкивается намного меньше дентинной стружки.

      Современные методы обработки корневых каналов предполагают использование специальных эндодонтических наконечников, новое поколение эндодонтических инструментов и компьютерных технологий.

Схема ориентировочной основы действия этапов раскрытия полости зуба и инструментальной обработки при лечении пульпита в молярах

I.  Работа в первой зоне (кариозная полость):

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите шаровидный бор (соответствено размерам кариозной полости) и проведите некрэктомию;	Фантом с локализацией кариозных полостей по I и II классам. Шаровидные боры (разные размеры).	Стенки и дно плотное.
2. Смените шаровидный бор на фиссурный и выведите кариозную полость на жевательной поверхности;	Фиссурные боры (разные размеры).	Кариозная полость выведена до середины жевательной поверхности.
3. Возьмите  экскаватор, удалите дентинные опилки;	Экскаватор по размерам кариозной полости.
4. Обработайте кариозную полость 3% р-ром перекиси водорода и спиртом;	Пинцет, ватный тампон соответственно размерам полости, 3% р-р перекиси водорода, 70° спирт.	Кариозная полость абсолютно чистая, стенки плотные.

II. Работа во второй зоне (коронковая полость зуба):

1. Возьмите стерильный шаровидный бор (№ 1-2), вскройте полость зуба;	Шаровидные боры № 1-3.	Бор в полости зуба. Перфорация в своде напротив рога пульпы.
2. Возьмите фиссурный бор, введите в перфорационное отверстие и снимите свод полости зуба;	Фиссурные боры разных размеров.	Стенки кариозной полости без навесов, свободно переходят в стенки полости зуба.
3. Возьмите экскаватор, удалите остатки коронковой пульпы;	Экскаваторы разных размеров.
4. Обработайте полость зуба 3% р-ром перекиси водорода и спиртом.	3% р-р перекиси водорода, спирт, ватные тампоны, зонд, экскаватор, пинцет.	Полость зуба чистая, на дне видны устья корневых каналов.

III. Работа в третьей зоне (дно полости зуба и устья корневых каналов):

1. Возьмите зеркало и острый зонд и определите устья корневых каналов соответственно их топографии;	Зеркало, острый зонд, фантом с подготовленной полостью.	Зонд входит в устье корневого канала.
2. Возьмите угловой наконечник, зафиксируйте один из инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifese opener), введите рабочую часть инструмента в устье корневого канала на 1-2 мм. Работать желательно на первой скорости (100-120 об/мин.).	Угловой наконечник, инструменты для расширения устьев корневых каналов (Gates Glidden, Largo, Orifese opener), фантом с подготовленной полостью.	Устья каналов расширены на величину рабочей части инструмента, открыт широкий доступ в корневые каналы.

IV. Работа в четвертой зоне (корневой канал) при пульпите

1. Возьмите пульпоэкстрактор, смочите его в антисептике и введите в корневой канал.	Набор пульпоэкстракторов, стекло стоматологическое, растворы антисептиков.	Пульпоэкстрактор свободно входит в корневой канал.
2. Поверните пульпоэкстрактор по часовой стрелке 1-2 раза.		Инструмент поворачивается без усилий.
3. Выведете пульпоэкстрактор из канала.		На зубцах пульпоэкстрактора удаленная корневая пульпа.
4. Погрузите пульпоэкстрактор в р-р антисептика и снимите остатки пульпы с помощью зонда.		Пульпоэкстрактор чист
5. При необходимости можно повторить процедуру 1-2 раза, после чего пульпоэкстрактор уже не пригоден для работы.		Экстирпация корневой пульпы произведена полностью.