Ошибки при эндодонтических манипуляциях.

      Ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения, можно разделить на следующие группы:

      1.      Перфорации стенок и дна полости зуба, возникающие чаще всего при плохом знании топографических особенностей строения проблематичных корней зубов (передние корни нижних и щёчные корни верхних моляров, корень верхнего второго резца с искривлением 300 и больше).

      Чаще всего осложнения возникают при отсутствии прямого доступа к устьям корневого канала, неверном выборе эндодонтического инструмента и при неправильном использовании этого инструмента. Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном расширении устьев корневых каналов и при попытке обнаружить их в склерозированных каналах. Перфорация боковой стенки полости не представляет большой опасности.

      Перфорация может быть обнаружена непосредственно во время эндодонтического лечения: «проваливается» инструмент, резкое болевое ощущение у пациента, интенсивное кровотечение из перфорации. Прикосновение острым инструментом в месте перфорации вызывает колющую боль. При наличии боковых перфораций отмечается небольшое кровотечение. Часто случается, что «свежую» перфорацию не диагностируют. По истечении некоторого времени её наличие станет очевидным: вначале образуется грануляционная ткань, затем происходит убыль костной ткани и развитие деструктивных форм периодонтита с образованием гранулём и кистогранулём. Чаще всего «старые» перфорации обнаруживаются случайно на рентгеновских снимках.

      2.      Перфорация стенок корневого канала происходит при его неправильной инструментальной обработке (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала). Чаще это осложнение возникает при применении машинного дрильбора или инструмента большого калибра, а также при недостаточном раскрытии полости зуба без обеспечения прямого доступа инструмента в канал. При расширении искривлённых каналов целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы), обладающие большой гибкостью. Обрабатывая каналы, не следует прилагать чрезмерные усилия. Если появились признаки заклинивания инструмента, необходимо несколько раз повернуть его в обратную сторону, после чего продолжить расширение, но при этом следует знать и соблюдать пределы вращения каждого эндодонтического инструмента и не делать максимального количества оборотов.

      Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле производимых движений. Необходимо контролировать направление инструмента в канале при помощи рентгенограммы. Для этого в канал на всю его глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном. При появлении боли во время расширения канала необходимо прекратить расширение и проверить положение в канале инструмента при помощи рентгенографии. Болезненность может появиться в месте внедрения инструмента в стенку канала, где намечается перфорация или же у верхушки корня зуба.

      3.      Отлом эндодонтического инструмента в канале происходит в связи с отсутствием прямого доступа к корневому каналу; нарушением последовательности применения эндодонтических инструментов; недостаточным контролем над состоянием инструментов (изменение структуры витков, изношенность перестерилизованных инструментов); чрезмерным давлением на инструмент во время ручной или машинной обработки; внедрением инструмента на значительную глубину, заклиниванием его, а затем происходит отлом; расширением канала простым наконечником; вращением инструмента только по часовой стрелке (происходит быстрое и глубокое внедрение его, и, как следствие, отлом); работой в сухом канале; поспешностью в работе.

      В случае отлома расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить отломок. Если конец инструмента выступает из устья канала, то его захватывают клювовидными щипцами или маленьким глазным пинцетом после высверливания маленьким шаровидным бором дентина вокруг него. Если конец отломка находится ниже устья, то применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов.

      При отломе инструмента глубоко в канале канал расширяют при помощи ЭДТА, затем в канал вводят пульпоэкстрактор и производят им вращательные движения. Если отломок не удаётся вывести, предпринимают попытку «пройти» канал рядом с отломком инструмента. При выведении отломка за апекс проводится разрез на десне, трепанация челюсти над отломком и извлечение его через трепанационное отверстие или резекция верхушки корня зуба.

      Для предотвращения отлома инструмента врач должен соблюдать следующие правила:

•       использовать только качественные инструменты из никель-титанового сплава (профайлы);
•       применять только острые инструменты;
•       тщательно следить за инструментами в процессе и после работы для выявления деформаций;
•       соблюдать углы поворота инструментов;
•       применять эндодонтические инструменты в строгой последовательности без «перескакивания» через размер;
•       не использовать инструменты с изгибом под острым углом;
•       не применять инструменты, покрытые ржавчиной или прокаленные на огне;
•       работать инструментом только во влажной среде.

      4.      Образование уступа в корневом канале может произойти по причине отсутствия прямого доступа в корневой канал, вследствие чего инструмент направляется к апексу не по прямой линии. В изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые, недостаточно изогнутые инструменты. При образовании уступа врач чувствует, что кончик инструмента упирается в препятствие и не движется дальше. Инструмент не заклинен и свободно вращается. Для устранения уступа необходимо сделать рентгенограмму, затем тонкий дрильбор или бурав изгибают под углом, вводят в канал по стенке напротив уступа и продвигают инструмент дальше к апексу. Затем вертикальными движениями более толстого инструмента (рашпиля) шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу.

      5.      Аспирация или заглатывание инструмента происходит в случае плохой фиксации инструмента или небрежной, невнимательной работе врача. При непроизвольном движении языка инструмент может выпасть из пальцев и во время вдоха или глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Врачу необходимо постоянно помнить и соблюдать меры предосторожности – никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации, не отвлекаться на разговоры с коллегами и ни на мгновение не выпускать инструмент из рук. Стоматолог в таких случаях обязан сразу обратиться к отоларингологу или хирургу. На основании рентгеновского исследования устанавливают место нахождения инструмента и выбирают метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства, если инструмент в течение 3-8 дней находится на одном месте. При работе с коффердамом возникновение подобного осложнения исключено.

      6.      Развитие подкожной эмфиземы лица и шеи может возникнуть при высушивании корневых каналов после инструментальной обработки сжатым воздухом с большой силой при помощи воздушных пистолетов. С потоком воздуха в подкожную основу через открытое апикальное отверстие попадают микроорганизмы, инфицируя ткани, что может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до медиастинита. Поэтому высушивать воздухом можно только непроходимые или ранее запломбированные каналы.

      7.      Раздражение периодонта сильнодействующими препаратами: высокие концентрации формалина, гипохлорита натрия. Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью в основном при накусывании на зуб. В таких случаях в канале следует оставить препарат, не раздражающий периодонт (эвгенол).

      8.      Некачественное пломбирование корневых каналов наблюдается при:

•       применении резорцин-формалинового метода, компоненты которого оказывают раздражающее действие на ткани, вызывая сенсибилизацию, не обеспечивают гарантированного лечения;
•       пломбировании одной пастой, не гарантирующей надёжность обтурации корневого канала, т.к. отсутствует методика контроля количества вводимой пасты;
•       пломбировании каналов фосфат-цементом, не обеспечивающим надёжной его обтурации;
•       непроходимости корневого канала по причине искривления, наличия отложений заместительного дентина, дополнительных каналов, отсутствия доступа к устью корневого канала, пренебрежения информацией о наличии дополнительных каналов, отсутствия полного набора эндодонтических инструментов, невладения методами инструментальной обработки корневых каналов, отсутствия контроля его прохождения (рабочая длина зуба – это тот критерий, который необходимо знать при препарировании зуба, медикаментозной обработке, подготовке центрального штифта и пломбировании);
•       выведении пломбировочного материала за верхушку корня, вызывающего в течение длительного времени болевые ощущения при накусывании на запломбированный зуб и появление свища, через который можно удалить избыток материала кюретажной ложечкой;
•       использовании ваты при обработке корневого канала, вследствие чего ворсинки остаются на стенках корневого канала и создают благоприятную среду для размножения микроорганизмов.

      Неполное пломбирование корневого канала, спустя тот или иной срок после пломбирования, является причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба повторно необходимо сделать рентгенограмму. Повторное лечение показано: при неэффективности проведённого лечения, при прогрессировании деструктивных изменений в костных структурах, при отломе инструмента в канале, при наличии перфораций, при неполной обтурации корневого канала и наличии деструктивных изменений в костной ткани. В случае обнаружения в канале нетвердеющих паст вопрос решается просто путём удаления пасты из канала. Значительно труднее удалить из канала затвердевшие материалы (резорцин-формалиновую пасту, фосфат-цемент и др.). Необходимо в таких случаях знать предел своих технических возможностей. Если канал запломбирован только на 1/2 – 1/3 часть, то его удаётся распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных фосфат-цементом на 2/3 или 1/2 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня.

      9.      Тяжёлым осложнением является попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Это приводит к сдавлению нервного ствола, онемению кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей. Прогноз неблагоприятный, так как все виды лечения не дают желаемого эффекта. При отсутствии эффекта – удаление инородного тела из канала.

      10.      Проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху происходит вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой при воспалительных гнойных процессах в периодонте и истончении нижней стенки пазухи, при грубом проталкивании пломбировочного материала по каналу. Измерение канала глубиномером, рентгенологический контроль, аккуратная работа позволяют избежать подобных ошибок.

      11.      Осложнения могут возникать при ошибочной постановке диагноза, в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неточной проекции накладываются на верхушку корня и принимаются за патологический очаг. Для того, чтобы ошибочно не трепанировать коронку, необходимо изучить клиническое состояние зуба. Ошибки возникают при наложении на рентгенограмме подбородочного отверстия на верхушку корня первого и второго премоляра нижней челюсти, а резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти. Ещё более грубую ошибку допускают при чтении рентгенограмм, принимая за патологическое образование ростковую зону в не полностью сформированной верхушке корня зуба.

Логико-дидактическая структура по теме: «Ошибки при эндодонтических манипуляциях»

Ошибки	Осложнения	Профилактика	Лечение
1	2	3	4
Отсутствие прямого доступа к устьям, неверный выбор эндодонтического инструмента и его неправильное использование.	Перфорация стенки и дна полости зуба.	Не прилагать чрезмерные усилия, обеспечить прямой доступ к устьям, необходимо знать топографию полости зуба и порядок подбора инструментов.	Перфорацию боковых стенок устраняют одновременно с пломбированием полости. Перфорация дна полости устраняется после пломбирования канала.
Отсутствие прямого доступа к устью корневого канала, ось инструмента не совпадает с осью зуба.	Перфорация стенки корневого канала зуба.	Ось инструмента должна совпадать с осью зуба. Каждый последующий инструмент должен иметь на 1 размер больший диаметр.	Сразу провести электрофорез KJ, или депофорез гидроокиси меди-кальция (1 сеанс), запломбировать ложный ход атацамитом, серебряной амальгамой или композитом.
Отсутствие прямого доступа к устью корневого канала, ось инструмента не совпадает с осью зуба.	Отлом эндодонтического инструмента в канале корня зуба.	Применение эндодонтического наконечника, создание прямого доступа к каналам, работа во влажной среде, соблюдение последовательности применения инструментов.	Вытащить инструмент, удалить отломок. При глубоком нахождении – расширить канал, провести электрофорез, депофорез.
Отсутствие прямого доступа к каналу, использование прямых инструментов больших размеров.	Образование уступа в корневом канале зуба.	Соблюдать углы поворота инструментов, применять инструменты в строгой последовательности.	Рентгенографический контроль, тонкий дрильбор, бурав вводят по противоположной стенке и вертикальными движениями шлифуют уступ.
Плохая фиксация инструмента, небрежность, невнимательность.	Аспирация или заглатывание инструмента.	Не оставлять инструмент в зубе без фиксации ни на мгновение, не выпускать инструмент из рук, не отвлекаться.	Обратиться к отоларингологу или хирургу. При помощи рентгенограммы следить за продвижением инструмента. Хирургическое вмешательство.
Высушивание корневых каналов воздухом из пистолета.	Развитие подкожной эмфиземы лица и шеи.	Высушивать воздухом из пистолета только непроходимые каналы.	Противомикробная терапия. Обратиться к хирургу для профилактики медиастенита.
Раздражение сильнодействующими препаратами, медицинская обработка каналов турундами.	Раздражение периодонта сильнодействующими препаратами.	Медицинскую обработку проводить струёй раствора, высушивать бумажными штифтами, исключить применение сильнодействующих препаратов.	Обработка канала струёй лекарственного раствора, высушить бумажными штифтами, оставить эвгенол или ферменты на сутки, пломбирование.
Отсутствие доступа и эндодонтического инструмента. Невладение методами инструментальной обработки.	Некачественное пломбирование корневых каналов зубов.	Необходимо знать рабочую длину зуба, создавать доступ к устью, постоянный контроль степени пломбирования.	Распломбирование канала, устранение причины недопломбирования, перепломбирование, контроль.
Отсутствие контроля при инструментальной обработке и пломбировании канала.	Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.	При работе с нижними премолярами, необходим рентгенографический контроль расположения корней зубов относительно нижнечелюстного канала.	Прогноз неблагоприятный. Электрофорез лидазы, оперативное лечение.
Грубое проталкивание пломбировочного материала.	Проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.	Избегать грубого проталкивания пломбировочного материала, рентгенологический контроль до пломбирования.	Оперативное удаление пломбировочного материала из верхнечелюстной пазухи.
Ошибочное чтение рентгенограмм.	Осложнения в результате неправильного чтения рентгенограмм.	Изучать клиническое состояние, знать анатомические образования в норме.	Проводить лечение допущенной ошибки по показаниям.