Эндодонтические инструменты.

      Лечение осложнений кариеса, таких как пульпит и верхушечный периодонтит, представляет собой довольно сложную задачу, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями строения зуба и периодонта, большим выбором медикаментозных средств, индивидуальной реактивностью организма. Успех лечения зависит от качественной эвакуации содержимого корневого канала, механической и медикаментозной обработки с последующей идеальной его обтурацией.

      Одним из этапов работы в корневом канале является его инструментальная обработка. Для этих целей используется эндодонтический инструментарий, систематизация которого предполагает деление в зависимости от назначения (Дмитриева Л. Ю.):

1.       Диагностические (для определения размера корневых каналов).
2.       Для раскрытия и расширения устьев каналов.
3.       Для прохождения корневых каналов по длине.
4.       Для расширения каналов.
5.       Для сглаживания стенок.
6.       Для пломбирования.

      Е. В. Боровский (1997) предложил следующую классификацию современных эндодонтических инструментов:

1.       Инструменты для расширения устья корневого канала: Gates Glidden, Largo, Orifice opener.
2.       Инструменты для прохождения корневых каналов: K-Reamer, K- Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium, K-Nitiflex.
3.       Инструменты для расширения каналов: K-File, K-Flexofile, K- Flexofile Golden Medium, Hedstroem File.
4.       Инструменты для определения размера канала (корневая игла, глубиномер).
5.       Инструменты для пломбирования корневого канала (каналонаполнитель, спредер, плаггер, конденсор).

      Инструментальная обработка корневых каналов начинается с препарирования полости зуба, удаления коронковой пульпы и создания доступа к каналам. После обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные углубления при помощи боров типа Gates Glidden (англ. gate - ворота, glide - скользить), боров типа Peeso (Largo), а также Orifice opener.

      После этого приступают к удалению содержимого корневого канала с помощью пульпоэкстракторов. Они имеют на рабочей части спирально расположенные зубцы, острием направленные к рукоятке инструмента.

      Важным моментом для качественного лечения является определение рабочей длины корневого канала. Для этих целей используются круглые корневые иглы (диагностические иглы), которые имеют небольшой диаметр и равномерное сужение к верхушке инструмента.

      Затем приступают к прохождению корневого канала с использованием инструментов, объединенных под названием римеры (K-Reamer). Они характеризуются гибкостью и высокой проходимостью. К К-типу относятся инструменты, изготавливаемые методом скручивания заготовки определенного сечения (обычно треугольного).

      После прохождения корневые каналы подлежат расширению. Для этих целей используются файлы (каналорасширители) разных типов. Файлы (K- File) характеризуются мелким шагом режущих граней и обладают большим количеством витков спирали, что обусловливает их выраженную режущую способность. H-файл (Hedstroem File) - бурав Хедстрема имеет более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Предназначен для срезания дентина, снятия неровностей на стенках корневого канала, которые образуются в процессе его расширения. Еще существует масса разновидностей файлов в современной эндодонтии, облегчающих расширение корневых каналов (узких, широких, искривленных и пр.), позволяющих сократить время обработки каналов и сделать ее более качественной.

      Следующим этапом работы в корневых каналах является их антисептическая обработка. Растворы медикаментов можно вносить в канал при помощи эндодонтических шприцов. Затем каналы высушивают сухими бумажными штифтами - пинами.

      В заключение приступают к пломбированию корневых каналов с помощью различных инструментов в зависимости от способа пломбирования и используемого материала для корневых пломб. Для этих целей предназначены каналонаполнители (Lentulo), при работе с гуттаперчей - плаггеры, спредеры и конденсоры.

      Раньше для пломбирования каналов использовали металлические штифты, в том числе и серебряные (отрезки серебряной проволоки различного диаметра).

      В современной стоматологии широкое распространение получила гуттаперча (лат. гета - смола, Перча - название острова Суматра) - твердый продукт, представляющий собой сок гуттоносных растений. Зарубежной промышленностью выпускаются наборы гуттаперчевых штифтов, имеющих различные размеры и маркированных согласно стандартам ISO.

      В данном методическом пособии будут приведены состав и характеристика основных инструментов для эндодонтии, которые широко применяются в современной стоматологической практике и представлены следующими группами: исследовательские или диагностические инструменты (диагностическая игла), инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала (пульпоэкстракторы, корневой рашпиль), инструменты для расширения устья канала (Gates Glidden, Largo и др.), инструменты для прохождения корневого канала (римеры), инструменты для расширения канала (файлы), инструменты для пломбирования корневых каналов (канало- наполнители и др.).

      Инструменты для расширения устья канала

      Бор типа Gates Glidden имеет короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне, бывает ручной или машинный, снабженный хвостовиком для углового наконечника. Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяя его устье.

      Ример типа Peeso (Largo) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме и снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления и раскрытия устьев, препарирования канала под штифты.

      Расширитель устья канала (Orifice opener) - инструмент из никель-титанового сплава с тупой верхушкой и конусностью 6-12%. Длина режущей поверхности 10 мм. Его преимущество перед Gates Glidden состоит в том, что, расширяя коронковую часть канала до первого изгиба, он создает переход в виде конуса в более глубокие участки канала.

      Инструменты для прохождения корневых каналов

      Эти инструменты объединены под названием римеры (K-Reamer). К - начальная буква первого изготовителя этого типа инструментов - фирмы Kerr. К К-типу относятся инструменты, изготавливаемые методом скручивания заготовки определенного сечения (обычно треугольного). При скручивании металлические волокна не прерываются, что способствует сохранению прочности на изгиб. Инструменты с таким сечением обладают более высокими режущими свойствами, но более быстро тупятся. Римеры характеризуются гибкостью и высокой проходимостью. Символ - треугольник.

      K-Reamer - инструмент, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 20°. Количество витков от 17 (у маленьких размеров) до 5 - у больших.

      K-Flexoreamer обладает большей гибкостью, так как изготовлен из никель-титанового сплава. Оснащен безопасной верхушкой.

      K-Flexoreamer Golden Medium - гибкий инструмент промежуточного размера - предназначен для более плавного перехода к следующему размеру.

      K-Reamer forside - негибкий короткий ример, применяется для прохождения очень узких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта.

      Инструменты для расширения корневых каналов

      Файлы (K-File) характеризуются мелким шагом режущих граней. Инструменты 006 - 040 готовят путем скручивания треугольной, а 045 - 140 - четырехугольной заготовки. Символ - квадрат.

      K-File - инструмент, у которого угол между режущей гранью и продольной осью равен 40°. Количество витков больше, чем у К-римера: от 33 - у маленьких размеров, до 8 - у больших, поэтому их режущая способность превышает таковую у К-римеров.

      K-Flexofile - гибкий каналорасширитель. Применяется для расширения тонких и искривленных каналов. Оснащен безопасной верхушкой.

      K-Flexofile Golden Medium - гибкий каналорасширитель промежуточного размера, предназначен для более плавного перехода к следующему размеру файла с увеличением диаметра на 0,02.

      K-File nitiflex - применяется для прохождения очень искривленных (до 90°) и узких каналов. Этот инструмент обладает повышенной гибкостью, так как изготовлен из никель-титанового сплава, оснащен неагрессивной (тупой) верхушкой, предотвращающей изменение анатомической формы канала и появление уступов.

      H-файл (Hedstroem File) - бурав Хедстрема. Изготавливают его путем фрезеровки (высверливания) спиралевидного желоба в стержне из круглой, суживающейся к верхушке стальной заготовки. Имеет максимальный угол между режущей гранью и продольной осью - 60°, а также наибольшее количество режущих плоскостей - от 31 до 14. Это обусловливает более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность, однако H-файл обладает меньшей прочностью. Предназначен для срезания дентина при выведении его из канала, снятия неровностей на стенках корневого канала, которые образуются в процессе его расширения. Символ - круг.

      Profile (профайлы) - тип никель-титановых вращающихся эндодонтических инструментов. Очень пластичные инструменты, позволяющие обрабатывать канал с изгибом до 90°.

      Инструменты для пломбирования корневых каналов

      Каналонаполнитель (Lentulo) - своим названием обязан изобретателю инструмента, французскому ученому - Lentulo, представляет собой машинный или ручной инструмент с рабочей частью в форме центрированной конической спирали. Предназначен для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал. Символ - спираль.

      Спредер - ручной инструмент с гладкой заостренной рабочей частью, предназначенный для боковой (латеральной) конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

      Плаггер - ручной инструмент цилиндрической формы с рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназначенный для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи в канале.

      Конденсор - ручной или машинный инструмент с рабочей частью в форме обратного Н-файла. Используется для конденсации гуттаперчи в канале.

      Медицинские и технические требования, предъявляемые к стержневому инструментарию. Инструменты должны: обеспечить обработку корневых каналов на всем протяжении; допускать свободное манипулирование во рту; иметь приспособление, обеспечивающее надежную фиксацию инструмента; рабочая часть инструментов должна соответствовать их функциональному назначению.

      Для удобства работы все эндодонтические инструменты имеют маркировку трех типов:

1.       цветовая маркировка ручки инструмента отражает его принадлежность к определенному размеру. Инструмент 06 размера имеет розовый цвет ручки, 08 - серый, 10 - сиреневый. Инструменты с 15 по 40 размер, с 45 по 80 и с 85 по 140 маркируются по стандартной шкале: белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный. На инструментах, предназначенных для работы с угловым наконечником, маркировка наносится на хвостовик инструмента в виде цветного кольца;
2.       цифровая маркировка, принятая Международной организацией стандартов (ISO), отражает величину диаметра верхушки инструмента. Размер соответствует диаметру верхушки стержня инструмента и обозначается в сотых долях миллиметра - от 06 до 140. (так, инструмент № 25 имеет диаметр верхушки 0,25 мм, № 30 - 0,3 мм и т.д.). По этой системе все инструменты обозначаются соответствующими номерами: 06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140;
3.       геометрическая маркировка (треугольник, квадрат, круг) наносится на ручку инструмента и указывает на его принадлежность к определенной группе - Reamer, File, Hedstroem File. K-Reamer маркирован в виде треугольника; K-File имеет обозначение в виде квадрата; круг обозначает, что это Hedstroem File. Геометрическая маркировка не всегда отражает форму поперечного сечения инструмента, так как у одного и того же типа инструмента она может меняться в зависимости от его размера. Например, File и Reamer до № 40 имеют квадратное сечение, что обеспечивает повышенное сопротивление отлому. Начиная с № 45, инструменты производятся из заготовок с треугольным поперечным сечением для придания им высокой режущей активности боковых поверхностей.

      Топография полости зуба первых премоляров верхней челюсти.

      Коронковая полость щелевидной формы. На уровне шейки зуба она настолько сжата в передне - заднем направлении, что передняя стенка ее почти соприкасается с задней. Коронковая полость имеет хорошо выраженный свод с двумя выступами в направлении бугорков жевательной поверхности, в которых расположены щечный и небный рога пульпы. Щечный рог наиболее крупный и выдается сильнее. Дно имеет два отчетливых отверстия - устья корневых каналов. Но ввиду резкого сужения полости зуба в передне - заднем направлении дно полости не выражено. Корневых каналов два - щечный и небный, независимо от числа корней. Одиночный вначале канал подразделяется затем на два. Такое раздвоение канала может произойти на различном уровне корня: в средней или в верхушечной его части. Оба канала труднопроходимы, хотя небный канал более широкий, прямой, короткий; щечный более узкий и изогнутый. Каналы в верхушечной трети имеют дополнительные ходы и ответвления от основного канала и заканчиваются одним или несколькими верхушечными отверстиями. Средняя длина зуба - 20,6 мм.

      Топография полости зуба первого премоляра нижней челюсти.

      Зубная полость конической формы, незначительно сдавлена в передне - заднем направлении. В своде хорошо выражено углубление, расположенное в направлении щечного бугорка. Иногда встречается дополнительное небольшое углубление в направлении к язычному бугорку. На уровне шейки зуба коронковая полость принимает цилиндрическую форму и постепенно, без резкой границы переходит в одиночный широкий корневой канал конусовидной формы, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Средняя длина зуба - 21,6 мм.

      Этапы раскрытия полости зуба у премоляров.

      Раскрытие полости зуба состоит из следующих этапов:

1.       Препарирование кариозной полости.
2.       Вскрытие полости зуба.
3.       Расширение входа в полость зуба.
4.       Расширение устьев корневых каналов.

      В случае, когда необходимо произвести раскрытие полости зуба при интактных коронках зубов, выделяют три основных этапа в подготовке входа в полость зуба:

1.       Трепанация эмали и дентина.
2.       Перфорация свода полости зуба.
3.       Удаление свода полости зуба.

      Препарирование кариозной полости производят по общепринятой методике. Если кариозная полость располагается на контактной поверхности, то ее необходимо перевести на жевательную. Интактную коронку зуба трепанируют у верхних премоляров в области жевательной фиссуры на середине расстояния между передним и задним краями зуба. Трепанацию эмали у нижних премоляров осуществляют ближе к щечному бугру зуба.

      Вскрытие полости зуба в премолярах осуществляют шаровидными борами через кариозную полость при расположении последней на жевательной поверхности по направлению к щечному бугру.

      Вход в полость зуба расширяют, удаляя нависающие края свода с помощью фиссурного бора. Выполняя этот этап раскрытия полости зуба, необходимо учитывать следующую топографическую особенность. Полость зуба верхних премоляров состоит из двух частей - основной и дополнительной, расположенной на уровне устьев корневых каналов и имеющей вид узкой щели. Поэтому расширение ее проводят в щечно-небном направлении тонким фиссурным или конусовидным борами. При раскрытии полости зуба премоляров нижней челюсти необходимо помнить о возможном наклоне коронки зуба в язычном направлении, обеспечивая соответствующий наклон бора и направление его движения в самой полости. При расширении входа в зубную полость одновременно производят ампутацию коронковой пульпы.

      При помощи шаровидных боров N1, N2 или специально предназначенных для этой цели инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener) расширяют устья корневых каналов и углубляют их на 1-2 мм с целью создания свободного доступа инструментов в корневые каналы.

Схема ориентировочной основы действия этапов раскрытия полости зуба первых премоляров