Лечение осложнений кариеса, таких как пульпит и верхушечный периодонтит, представляет собой довольно сложную задачу, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями строения зуба и периодонта, большим выбором медикаментозных средств, индивидуальной реактивностью организма. Успех лечения зависит от качественной эвакуации содержимого корневого канала, механической и медикаментозной обработки с последующей идеальной его обтурацией.
Первым этапом любого эндодонтического лечения является наложение коффердама, без которого качественное выполнение эндодонтического лечения невозможно. При абсолютной изоляции оперативного поля исключена любая контаминация оперативного поля биологическими жидкостями и невозможно прохождение жидкостей и твердых частиц из оперативного поля в полость рта.
Абсолютная изоляция может быть обеспечена только с помощью коффердама. Коффердам оттесняет мягкие ткани полости рта, улучшает доступ к оперативному полю и качество обработки корневого канала, препятствует проникновению в оперативное поле влаги (слюны, десневой жидкости, респираторной влаги), предотвращает случайное попадание эндодонтических инструментов и частиц твердых тканей зубов в дыхательные пути и их заглатывание, предохраняет слизистую оболочку полости рта от воздействия раздражающих веществ, предупреждает проникновение микрофлоры, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным процессом.
Коффердам. Устройство и методика применения
Коффердам – это резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах в стоматологии. Коффердам представляет собой тонкий резиновый платок, легко растягивающийся между пальцами. Он изготавливается из лучших сортов резины. Для наложения коффердама необходимы: 1) пробойные щипцы для вырезания отверстий в нём согласно размеру зуба; 2) клампы для моляров, премоляров, резцов, клыков, хотя для фронтальной группы зубов большей частью употребляются провощенные крепкие шёлковые нитки; 3) специальные щипцы для накладывания клампов; 4) рамка для натягивания платка. При работе с коффердамом необходимо иметь пылесос и слюноотсос. Желательна работа в 4 руки с ассистентом.
Перед наложением коффердама выполняют анестезию при необходимости. Пробойными щипцами делают в коффердаме отверстие, причём величина отверстия зависит от зуба, на который накладывают коффердам. В пробойнике есть особые, различной величины отверстия для резцов, клыков, премоляров и моляров. Коффердам при эндодонтических вмешательствах накладывается обычно на один зуб.
Важно также поместить отверстия в коффердаме как раз там, где они должны находиться, чтобы коффердам выстилал всю полость рта, а не лежал бы на зубе, с одной стороны, с излишком, а с другой – оставляя один угол рта открытым. Чтобы избежать этого, на коффердаме отмечают место для отверстий.
Кламп выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно охватывал шейку и не двигался бы от прикосновения пальцем или инструментом. Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно надевают на зуб без коффердама. Клампы представляют собой скобки из пружинной стали и состоят из двух ветвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обе ветви. Внутренняя поверхность ветвей должна иметь форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер.
Клампы имеют целью фиксировать коффердам у шейки зуба и мешать щеке и языку сдвигать последний во время работы. На резцах и клыках кламмеры свободно заменяются шелковой ниткой или флосом, которыми коффердам завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за который и надо подвести нитку, завязав её хирургическим узлом. В тех же случаях, где кариозная полость расположена на губной поверхности глубоко под десной, лигатура неприменима, и здесь надо пользоваться специальным клампом, которым легко удаётся отодвинуть десневой край и удержать коффердам, вполне открыв стенку кариозной полости.
В отверстие коффердама продвигают обе ветви клампа, для чего отверстие это увеличивается растягиванием коффердама между указательным и большим пальцами левой руки. Когда кламп уже продвинут, его надевают отверстиями ветвей на кламмерные щипцы. Собирают коффердам в складки вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задеть десневого края. Дуга кламмера всегда должна находиться на дистальной поверхности, а ветви должны быть обращены к медиальной поверхности. Когда кламп уже сидит на своём месте, лёгким движением пальцев натягивают коффердам до полного обнажения ветвей его так, чтобы весь кламмер находился над отверстием коффердама и не давал бы последнему соскакивать с зуба.
При накладывании коффердама на передние зубы обеих челюстей вместо кламмеров в большинстве случаев употребляется шёлковая лигатура, которой коффердам удерживается на зубе. Шёлковая нитка глубоко подводится инструментом к десне, особенно на язычной и нёбной поверхности, под зубной бугорок, и лишь после этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом.
Кламп фиксируется на самый дистальный из зубов, подлежащих изоляции. Дуга клампа располагается дистально. Во избежание проглатывания или аспирации клампа желательно привязать к нему длинный флосс. Обычно платок фиксируют на рамке до введения коффердама в полость рта. После наложения коффердама обязательно выполняется его подгиб, подворачивание краев коффердама вокруг шеек зубов с помощью гладилки и струи воздуха из пистолета, направленной к десневой борозде.
При изоляции фронтальных зубов верхней челюсти и боковых зубов верхней челюсти слева врач располагается в положении «12 часов» по отношению к пациенту, при изоляции верхних премоляров и моляров справа - в положении «10 часов», при изоляции нижних зубов - в положении «8 часов».
Преимущества работы с коффердамом неоспоримы. Самой большой проблемой при пломбировании и лечении зубов является слюна, которая делает полость влажной и тем затрудняет работу. Более или менее продолжительные манипуляции, как, например, тщательное лечение корней, пломбирование и т.д., никак нельзя провести при абсолютной сухости полости, работая без коффердама. Во время разработки полости зуба и формирования кариозных полостей коффердам также оказывает громадную услугу: все отделённые сверлением частицы легко удаляются из полости эвакуаторами. Если же проводить эти операции без коффердама, то полость приходится промывать из шприца водой или в лучшем случае слабым раствором какого-нибудь антисептического вещества. Полость увлажняется и часто делается инфицированной, что особенно важно предотвратить при лечении пульпитов.
Коффердам необходим в следующих случаях:
- для защиты слизистой оболочки полости рта пациента от стоматологической пыли и медикаментов;
- для защиты реставраций от влажности полости рта, десневой жидкости и крови;
- для предотвращения заноса в корневой канал инфекции из зубного налёта;
- для предотвращения проглатывания инструментов.
Одним из этапов работы в корневом канале является его инструментальная обработка. Для этих целей используется эндодонтический инструментарий, систематизация которого предполагает деление в зависимости от назначения (Дмитриева Л. А., 2003):
- Диагностические (для определения размера корневых каналов).
- Для раскрытия и расширения устьев каналов.
- Для прохождения корневых каналов по длине.
- Для расширения каналов.
- Для сглаживания стенок.
- Для пломбирования.
Е. В. Боровский (1997) предложил следующую классификацию современных эндодонтических инструментов:
- Инструменты для расширения устья корневого канала: Gates Glidden, Largo, Orifice opener.
- Инструменты для прохождения корневых каналов: K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium, K-Nitiflex.
- Инструменты для расширения каналов: K-File, K-Flexofile, K-Flexofile Golden Medium, Hedstroem File, Pro-Files и ProTaper.
- Инструменты для определения размера канала (корневая игла).
- Инструменты для пломбирования корневого канала (каналонаполнитель, спредер, плаггер).
Классификация эндодонтического инструментария по ISO предусматривает четыре группы:
- 1-я группа – ручные – файлы (К и Н), римеры (К), пульпоэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи);
- 2-я – машинные – Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители, Pro-Files и ProTaper для работы с эндолонтическими момторами;
- 3-я – машинные – боры Gates Glidden (G-тип), Peeso (P-тип), римеры типов А-, D-, О-, Ко-, Т-, М-;
- 4-я – штифты – гуттаперчевые, серебряные, бумажные.
Инструментальная обработка корневых каналов начинается с препарирования полости зуба, удаления коронковой пульпы и создания доступа к каналам. После обнаружения устьев каналов на их месте создают воронкообразные углубления при помощи боров типа Gates Glidden (англ. gate – ворота, glide – скользить), которые имеют короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Можно использовать боры типа Peeso (Largo), оснащенные удлиненной рабочей частью на жестком стержне, а также Orifice opener – расширитель устья канала с равномерно сужающейся граненой рабочей частью.
После этого приступают к удалению содержимого корневого канала с помощью пульпоэкстракторов. Они имеют на рабочей части спирально расположенные зубцы, острием направленные к рукоятке инструмента.
Важным моментом для качественного лечения является определение рабочей длины корневого канала. Для этих целей используются круглые корневые иглы (диагностические иглы), которые имеют небольшой диаметр и равномерное сужение к верхушке инструмента.
Затем приступают к прохождению корневого канала с использованием инструментов, объединенных под названием римеры (K-Reamer). Они характеризуются гибкостью и высокой проходимостью. К К-типу относятся инструменты, изготавливаемые методом скручивания заготовки определенного сечения (обычно треугольного).
После прохождения корневые каналы подлежат расширению. Для этих целей используются файлы (каналорасширители) разных типов. Файлы (K-File) характеризуются мелким шагом режущих граней и обладают большим количеством витков спирали, что обусловливает их выраженную режущую способность. H-файл (Hedstroem File) – бурав Хедстрема имеет более высокую, чем у К-инструментов, режущую способность. Предназначен для срезания дентина, снятия неровностей на стенках корневого канала, которые образуются в процессе его расширения. Еще существует масса разновидностей файлов в современной эндодонтии, облегчающих расширение корневых каналов (узких, широких, искривленных и пр.), позволяющих сократить время обработки каналов и сделать ее более качественной. Затем обрабатывают никель-титановыми инструментами Pro-Files, ProTaper.
Следующим этапом работы в корневых каналах является их антисептическая обработка. Растворы медикаментов можно вносить в канал при помощи эндодонтических шприцев. Затем каналы высушивают сухими стерильными бумажными штифтами – пинами.
В заключение приступают к пломбированию корневых каналов с помощью различных инструментов в зависимости от способа пломбирования и используемого материала для корневых пломб. Для этих целей предназначены каналонаполнители (Lentulo), при работе с гуттаперчей – плаггеры, спредеры.
Каналонаполнитель (Lentulo) – своим названием обязан изобретателю инструмента, французскому ученому – Lentulo, представляет собой машинный или ручной инструмент с рабочей частью в форме центрированной конической спирали, предназначен для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал.
Спредер – ручной инструмент с гладкой заостренной рабочей частью, предназначенный для боковой (латеральной) конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Плаггер – ручной инструмент цилиндрической формы с рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназначенный для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи в канале.
Раньше для пломбирования каналов использовали металлические штифты, в том числе и серебряные (отрезки серебряной проволоки различного диаметра). В современной стоматологии широкое распространение получила гуттаперча (лат. гета – смола, Перча – название острова Суматра) – твердый продукт, представляющий собой сок гуттоносных растений. Зарубежной промышленностью выпускаются наборы гуттаперчевых штифтов, имеющих различные размеры и маркированных согласно стандартам ISO.
Для удобства работы все эндодонтические инструменты имеют маркировку трех типов:
- цветовая маркировка ручки инструмента отражает его принадлежность к определенному размеру. Инструмент 06 размера имеет розовый цвет ручки, 08 – серый, 10 – сиреневый. Инструменты с 15 по 40 размер, с 45 по 80 и с 85 по 140 маркируются по стандартной шкале: белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный. На инструментах, предназначенных для работы с угловым наконечником, маркировка наносится на хвостовик инструмента в виде цветного кольца;
- цифровая маркировка, принятая Международной организацией стандартов (ISO), отражает величину диаметра верхушки инструмента. Размер соответствует диаметру верхушки стержня инструмента и обозначается в сотых долях миллиметра – от 06 до 140. (так, инструмент № 25 имеет диаметр верхушки 0,25 мм, № 30 – 0,3 мм и т.д.). По этой системе все инструменты обозначаются соответствующими номерами: 06, 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130, 140;
- геометрическая маркировка (треугольник, квадрат, круг) наносится на ручку инструмента и указывает на его принадлежность к определенной группе – Reamer, File, Hedstroem File. K-Reamer маркирован в виде треугольника; K-File имеет обозначение в виде квадрата; круг обозначает, что это Hedstroem File. Геометрическая маркировка не всегда отражает форму поперечного сечения инструмента, так как у одного и того же типа инструмента она может меняться в зависимости от его размера. Например, File и Reamer до № 40 имеют квадратное сечение, что обеспечивает повышенное сопротивление отлому. Начиная с № 45, инструменты производятся из заготовок с треугольным поперечным сечением для придания им высокой режущей активности боковых поверхностей.
Топография полости зуба первого премоляра верхней челюсти.
Коронковая полость щелевидной формы. На уровне шейки зуба она настолько сжата в передне-заднем направлении, что передняя стенка ее почти соприкасается с задней. Коронковая полость имеет хорошо выраженный свод с двумя выступами в направлении бугорков жевательной поверхности, в которых расположены щечный и язычный рога пульпы. Щечный рог наиболее крупный и выдается сильнее. Дно имеет два отчетливых отверстия – устья корневых каналов. Но ввиду резкого сужения полости зуба в передне-заднем направлении дно полости не выражено. Корневых каналов два – щечный и небный, независимо от числа корней. Одиночный вначале канал подразделяется затем на два. Такое раздвоение канала может произойти на различном уровне корня: в средней или в верхушечной его части. Оба канала труднопроходимы, хотя небный канал более широкий, прямой, короткий; щечный более узкий и изогнутый. Каналы в верхушечной трети имеют дополнительные ходы и ответвления от основного канала и заканчиваются одним или несколькими верхушечными отверстиями. Средняя длина зуба – 20,6 мм.
Топография полости зуба первого премоляра нижней челюсти.
Зубная полость конической формы, незначительно сдавлена в переднезаднем направлении. В своде хорошо выражено углубление, расположенное в направлении щечного бугорка. Иногда встречается дополнительное небольшое углубление в направлении к язычному бугорку. На уровне шейки зуба коронковая полость принимает цилиндрическую форму и постепенно, без резкой границы переходит в одиночный широкий корневой канал конусовидной формы, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Средняя длина зуба – 21,6 мм.
Этапы раскрытия полости зуба у премоляров.
Раскрытие полости зуба состоит из следующих этапов:
- Препарирование кариозной полости.
- Вскрытие полости зуба.
- Расширение входа в полость зуба.
- Расширение устьев корневых каналов.
В случае, когда необходимо произвести раскрытие полости зуба при интактных коронках зубов, выделяют три основных этапа в подготовке входа в полость зуба:
- Трепанация эмали и дентина.
- Перфорация свода полости зуба.
- Удаление свода полости зуба.
Препарирование кариозной полости производят по общепринятой методике.
Вскрытие полости зуба в премолярах осуществляют шаровидными борами через кариозную полость при расположении последней на жевательной поверхности по направлению к щечному бугру. Если кариозная полость располагается на контактной поверхности, то ее необходимо перевести на жевательную. Интактную коронку зуба трепанируют у верхних премоляров в области жевательной фиссуры на середине расстояния между передним и задним краями зуба. Трепанацию эмали у нижних премоляров осуществляют ближе к щечному бугру зуба.
Вход в полость зуба расширяют, удаляя нависающие края свода с помощью фиссурного бора. Выполняя этот этап раскрытия полости зуба, необходимо учитывать следующую топографическую особенность. Полость зуба верхних премоляров состоит из двух частей – основной и дополнительной, расположенной на уровне устьев корневых каналов и имеющей вид узкой щели. Поэтому расширение ее проводят в щечно-язычном направлении тонким фиссурным или конусовидным борами. При раскрытии полости зуба премоляров нижней челюсти необходимо помнить о возможном наклоне коронки зуба в язычном направлении, обеспечивая соответствующий наклон бора и направление его движения в самой полости. При расширении входа в зубную полость одновременно производят ампутацию коронковой пульпы.
При помощи шаровидных боров N1, N2 или специально предназначенных для этой цели инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener) расширяют устья корневых каналов и углубляют их на 1-2 мм с целью создания свободного доступа инструментов в корневые каналы.
Схема ориентировочной основы действия этапов раскрытия полости зуба первых премоляров
I. Работа в первой зоне (кариозная полость):
| Этапы работы | Средства и условия для работы | Критерий самоконтроля |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Возьмите шаровидный бор (соответственно размерам кариозной полости) и проведите некрэктомию. | Фантом с локализацией кариозных полостей по I и II классам. Шаровидные боры (разные размеры). | Стенки и дно плотное. |
| 2. Смените шаровидный бор на фиссурный и выведите кариозную полость на середину жевательной поверхности. | Фиссурные боры (разные размеры). | Кариозная полость выведена до середины жевательной поверхности. |
| 3. Возьмите экскаватор, удалите дентинные опилки. | Экскаватор по размерам кариозной полости. | |
| 4. Обработайте кариозную полость 3% р-ром перекиси водорода и спиртом. | Пинцет, ватный тампон соответственно размерам полости, р-р 3% перекиси водорода, 70° спирт. | Кариозная полость абсолютно чистая, стенки плотные. |
II. Работа во второй зоне (коронковая полость зуба):
| 1. Возьмите стерильный шаровидный бор (№ 1-2), вскройте полость зуба. | Шаровидные боры № 1-3. | Бор в полости зуба. Перфорация в своде напротив рога пульпы. |
| 2. Возьмите фиссурный бор, введите в перфорационное отверстие и снимите свод полости зуба. | Фиссурные боры разных размеров. | Стенки кариозной полости без навесов, свободно переходят в стенки полости зуба. |
| 3. Возьмите экскаватор, удалите остатки коронковой пульпы. | Экскаваторы разных размеров. | |
| 4. Обработайте полость зуба 3% р-ром перекиси водорода и спиртом. | 3% р-р перекиси водорода, спирт, ватные тампоны, зонд, экскаватор, пинцет. | Полость зуба чистая, на дне видны устья корневых каналов. |
III. Работа в третьей зоне (дно полости зуба и устья корневых каналов):
| 1. Возьмите зеркало и острый зонд и определите устья корневых каналов соответственно их топографии. | Зеркало, острый зонд, фантом с подготовленной полостью. | Зонд входит в устье корневого канала. |
| 2. Возьмите угловой наконечник, зафиксируйте один из инструментов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener), введите рабочую часть инструмента в устье корневого канала на 1-2 мм. | Угловой наконечник, инструменты для расширения устьев корневых каналов (Gates Glidden, Largo, Orifice opener), фантом с подготовленной полостью. Работать желательно на первой скорости (100-120 об/мин.). | Устья каналов расширены на величину рабочей части инструмента, открыт широкий доступ в корневые каналы. |
Комментариев нет:
Отправить комментарий